急诊病历书写制度与规范.doc

,.急诊病历书写（1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。4、就诊时间应当具体记录到分钟。5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。（5）护理记录单。（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：、，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。（二）急诊留观病历的内容1、生命体征趋势图2、医嘱单3、急诊留观记录及病程记录4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等5、护理记录单（2）、急诊病历书写制度（一）急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改（二）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征的记录。2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。 3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。 4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、睡孔、心、肺、体征等。 6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 （三）急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。（四）留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。（五）留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。（六）因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。并在4小时内完成。（七）死