临床医学概要教学资料急性肾功能衰竭

急性肾衰竭Acuterenalfailure,广东医学院肾脏病研究所梁东,【概念】,肾功能在短期内急剧下降;血肌酐每天升高44.2mol/L;尿量减少;属于一种临床综合征。,肾前性,肾性,肾后性,各种肾小球疾病,急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis,狭义急性肾衰,急性间质性肾炎、肾血管疾病,【病因】,一、肾缺血失血失液心博量明显下降二、肾毒素药物有机物重金属生物毒肌红蛋白、血红蛋白,肾脏灌注严重不足,【病机】,一、肾血流动力学异常学说二、肾小管上皮细胞代谢障碍学说三、肾小管阻塞及原尿回漏学说,肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺血肾血管内皮肿胀，管腔变窄肾小血管收缩，特别是入球小动脉为剧,肾血流动力学异常,肾小管阻塞及原尿回漏学说,肾小管上皮细胞中毒,缺血、缺氧肾小管上皮细胞,上皮细胞代谢障碍,上皮细胞坏死脱落,肾小管管腔堵塞,肾小管管壁缺损,原尿回漏,无效滤过,肾小囊压增大,滤过减少,大体：大白肾镜下：肾小管上皮细胞变性、坏死脱落小管腔坏死组织阻塞肾小管基底膜完整（轻）或断裂（重）肾小球病变较轻,【病理】,【临床表现】,一、起始期二、维持期(714天)1、少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d）2、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰3、氮质代谢产物蓄积：Scr明显上升或者每天升高达44.2mol/L.d出现纳差及恶心呕吐等症状4、电解质失衡：高血K+心率失常等稀释性低钠血症神经精神症状代谢性酸中毒呕吐、呼吸深长等,【临床表现】,5、少尿期系统并发症：急性弥漫性出血性胃炎上消化道大出血成人呼吸窘迫综合征（ARDS）呼吸衰竭弥漫性血管内凝血（DIC）肝功能衰竭高血压心衰心律失常严重感染,三、恢复期(13周)1、尿量逐渐增加以至超过正常肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差小管反漏基本停止由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿2、早期Scr及BUN仍可继续升高3、易出现低血K+等电解质紊乱4、治疗不当时可能造成脱水5、易出现感染等并发症,【辅助检查】,1、尿常规：尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型尿比重常1.0152、尿钠:尿钠20mmol/L3、肾功能：Scr及BUN显著升高，常有代谢性酸中毒4、BUS：双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段,【诊断与鉴别诊断】,急性肾小管坏死诊断的确立1、突发少尿或无尿2、Scr明显升高或每天升高达44.2mol/L以上3、有肾缺血或/和肾毒素病史4、排除肾前性及肾后性肾衰5、排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭6、肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾小球病变轻可确诊,鉴别诊断,1、与肾前性急性肾衰鉴别2、与肾后性急性肾衰鉴别3、与肾小球及肾血管疾病引起的ARF鉴别4、与CKD基础上的ARF鉴别,急性少尿实验诊断指标,急性少尿的鉴别诊断指标,【治疗】,一、少尿期的治疗1、预防和治疗基础疾病：纠正有效血溶量，禁用肾毒药物2、营养支特:高热量、高维生素、优质蛋白摄入（胃肠静脉）3、控制水、钠平衡:记24小时出入量，量出为入,【治疗】,4、维持内环境稳定:注意高血K+稀释性低钠血症代谢性中毒5、预防和治疗并发症：DIC的防治Shock的防治上消化道出血的防治心衰的防治呼衰的防治。,【治疗】,6、血液净化治疗目前主张早期进行血液净化治疗紧急血液透析的指征血液净化方法：间断血液透析持续动-静脉血液透析滤过,【治疗】,