临床专业流行病学课件5筛检

筛检,Screening,第一节概述,一筛检与筛检试验的定义（一）筛检(Screening)通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来早期发现可疑病人的一种措施发现高危个体，减缓发病，达到一级预防,金标准,特定人群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,图2筛查方法的评价与选择程序,阳性,阴性,阳性,阴性,（二）筛检试验（screeningtest）识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、高级分子生物学技术简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性,二筛检的分类,按对象范围整群筛检(massscreening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查选择性筛检(selectivescreening)根据流行病学特征选择高危人群进行筛检,按项目多少单项筛检（singlescreening)用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检（multiplescreening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。,三筛检的目的,达到二级预防：“三早”措施达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防了解疾病的自然史，开展流行病学监测,四筛检试验与诊断试验的区别,五实施筛检试验的原则,该地区当前的重大公共卫生问题确诊后有可行的治疗方法有可识别的早期症状和体征了解疾病的自然史快速、经济、有效,群众易接受保证筛检阳性者进一步诊疗统一治疗标准考虑成本与效益连续性,第二节筛检试验的评价,将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值,一筛检试验的评价方法,（一）确定“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。活检手术发现微生物培养尸检特殊检查和影像诊断长期随访的结果,（二）选择研究对象,原则：代表性病例组：按金标准确诊为“有病”的病例对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。,（三）样本大小的计算,样本量有关的因素灵敏度特异度显著性检验水平容许误差,(四)整理评价结果,表1筛检试验评价整理表,二筛检试验评价的指标,（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比符合率,灵敏度与假阴性率,灵敏度(sensitivity)(真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率假阴性率(falsenegativerate)(漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率,特异度与假阳性率,特异度(specificity)(真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率假阳性率(falsepositiverate)(误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率,3.正确指数,也称约登指数（Youdensindex）,是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数（灵敏度十特异度）1l（假阳性率十假阴性率）,4.似然比(likelihoodratio,LR),是同时反映灵敏度和特异度的复合指标有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值,阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比,5.符合率（agreement/consistencyrate）,又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例,Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响Kappa值=实际一致性/非机遇一致性,(二）可靠性(reliability),又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素受试对象生物学变异观察者实验室条件,（三）预测值,阳性预测值（positivepredictivevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（negativepredictivevalue）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性,灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关,摘自(流行病学进展第4卷，施侣元，1986),表4灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果,三筛检试验阳性结果截断值的确定,截断值(cutoffpoint)或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关,糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布,受试者工作特性曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC),是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系,糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明2002),ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点,第三节筛检效果的评价,一收益收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。为了提高筛检收益，应尽可能多地从人群中发现无症状病人，通常采取下列方法：1、选择患病率高的人群（即高危人群）2、选用高灵敏度的筛检试验,提高筛检效益的方法：,选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检,选用高灵敏度的筛检试验采用联合试验串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,表5联合试验筛检糖尿病的结果,串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴,实验方法灵敏度（%）特异度（%）,二筛检的生物学效果评价,病死率死亡率生存率,三、筛检的卫生经济学效果评价,成本效果分析(costeffectivenessanalysis)成本效益分析(cost-benefitanalysis)成本效用分析(cost-utilityanalysis),第四节偏倚,领先时间偏倚(leadtimebias)疾病自然史4年3年开始发病出现症状死亡无症状期临床诊断临床患病期未检人群3年根据临床死亡症状诊断自诊断至死亡的时间中位数：3年筛检人群2年出现症状3年死亡临床诊断筛检诊断5年死亡,自诊断至死亡的时间中位数：5年,(领先时间),病程长短偏倚(lengthbias)恶性程度高6月无症状期1年有症状