骨科大手术深静脉血栓的防范与干预

骨科大手术深静脉血栓的防范与干预,背景资料,生活水平提高全球老龄化追求生活高质量新的医学理念,背景资料,目前每年全球人工全膝关节置换术(TKA)超过60万例人工全髋关节置换术(THA)超过100万例,手术存在风险,问题一,当今外科医生最大的困扰是什么？医疗纠纷！导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？并发症、功能不满意致残致死,问题二,人工关节置换术后最常见的并发症是什么？答：下肢深静脉血栓（DVT）形成！人工关节置换术后最严重的并发症是什么？答：术后死亡！导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？答：肺栓塞(PE)与心脑血管意外！,问题三,你知道DVT吗？你重视了DVT吗？你知道哪些病人属于DVT的高危人群？你对高危患者进行了告知和预防措施吗？你如何观察预防措施是否有效呢？你的措施和康复程序是否加大PE的风险？你的回答将使你在被告席上处于主动或被动！,基本概念,深静脉血栓(DVT)形成(DeepVenousThrombosis),好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后DVT是肺栓塞栓子的主要来源根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓,DVT的常见位置,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,肺血栓栓塞症PTE/PE(PulmonaryThromboembolism),指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。,静脉血栓栓塞症VTE(VenousThromboembolism),DVT（深静脉血栓）,PTE（肺栓塞）,VTE(静脉血栓栓塞症),DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式两者总称为VTE,为什么关节置换术后需要常规预防DVT？,理由,VTE的危害大骨科大手术本身就是VTE的高危因素(Virchows三角）关节置换术后DVT的发生率并没有我们想象中的那么低！预防PE的根本在于预防DVT！关节置换术后常规预防DVT已成为多国共识！我国医疗政策的环境使关节置换术后DVT预防成为必需常规预防DVT是对医患双方的双重保护,理由1,VTE给患者带来严重的危害肺栓塞所致死亡、VTE导致的高额医疗费用及其远期并发症导致生活质量的严重下降，与我们进行关节置换术的初衷是相背离的！,DVT的并发症,DVT并发症:肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征(PTS),严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,致死性肺栓塞,通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！,PTS是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢,PTS可表现为:水肿疼痛硬化皮下组织功能受损严重的PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTSDVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压,PTS：血栓后综合征,腿部静脉溃疡,DVT的远期后遗症,乳腺癌5年生存率为80，10年生存率为72,理由2：,骨科大手术本身就是VTE的极高危因素！,骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,极高危,中/高危,低/中危,静脉损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,血流缓慢,Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。,血液异常高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,静脉淤滞,下肢扭曲的体位使用止血带术后活动减少术后组织水肿,术后烧伤肿瘤妊娠,损伤感染肾病综合症口服避孕药,高凝状态,骨水泥的放热反应使用电刀使用止血带术中肢体极度扭曲,血管壁（静脉内膜）损伤,为什么THR133:381-453,中国的骨科大手术后DVT发生率,吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.,THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术,为什么我们平时看到的DVT病例并不多？,问题在于：,我们无法预测，无症状的DVT何时会发展成为肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？,理由4：,导致PE的栓子，90来自下肢的深静脉血栓，所以，预防PE的根本在于预防DVT！,住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,降低无症状性DVT的发生率能平行降低致死性肺栓塞的发生率,理由5：,关节置换术后常规预防DVT已成为多国共识！,多国指南均推荐关节置换术后常规进行静脉血栓栓塞症的预防,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009.6）美国胸科医师协会2008年指南(ACCP8)澳大利亚和新西兰静脉血栓栓塞症预防指南（第4版）,理由6：,我国医药政策的环境将关节置换术后DVT的预防提上重要日程！,术后常规预防DVT，保护医患双方！,预防措施,基本预防措施物理预防措施药物预防措施,基本预防措施,手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖、血脂尽量避免下肢静脉穿刺,*,背伸将脚指向上朝腿部弯曲，保持5-10秒,绕踝以踝关节为中心、做360环绕、保持动作幅度最大,踝泵运动,作用原理：踝部压力最大，从下至上压力递减，促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉瘀血。大小合适：穿戴方法：,物理预防方法,抗血栓压力带（弹力袜）,空气气压治疗,物理预防方法,作用原理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以减轻静脉血液瘀滞，而且可增加血液中纤溶酶原活性。优势：有出血危险而不宜使用抗凝药物；与抗凝药物联合应用于DVT的高危人群。使用注意：确保充气腿套放置正确，观察机器是否报警，了解原因并及时解除。,物理预防方法,充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形,禁忌证,物理预防方法,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌静脉造影金标准/有创多普勒超声检查无创/首选单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用,注意事项,预防措施,基本预防措施物理预防措施药物预防措施,药物预防方法,普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量皮下注射严重出血并发症少较安全一般无需常规监测,维生素K拮抗剂,华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.02.5)3.0增加出血风险易受药物及食物影响（水合氯醛、阿司匹林VitK、口服避孕药、雌激素芹菜、菠萝人参、绿茶）,Xa因子抑制剂,治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠(安卓)皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险,预防VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE高发期术后24h内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时