第十章医源性和药源性疾病防制.ppt

第十章医源性与药源性疾病的防制,第一节医院性疾病的预防与控制,一、医源性疾病的概念指由于医护人员的诊断、治疗或预防疾病过程中，各种言行措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病，包括医院获得性感染、药源性疾病、长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等。,（一）诊断性（二）治疗性（三）药物性（四）护理性（五）防病性,二、医源性疾病的病因及分类,三、医院感染,1、医院感染的概念及分类2、医院感染发生的原因3、医院感染发生的条件4、医院感染的预防和控制,1847年，维也纳第一医院产科主任Semmelweiss（塞梅尔维斯）发现，在培养临床医学生的病房里，有一些产妇患产褥热后死亡；在相邻的培养助产士的病房里，很少发生产褥热。,Semmelweiss发现，临床医学生为学习病理学课程，经常到尸体解剖室解剖因产褥热而死亡的产妇，之后回到病房管理产妇，从而引起疾病传播。助产士不去解剖室，没有接触传染源的机会，因此，产妇死亡率低。,Semmelweiss认为，医院里发生的产褥热，主要是医生们自己受污染的双手和器械，把“毒物”带给了产妇。因而规定，凡去过解剖室的人，都要用漂白粉溶液洗手，之后，产褥热流行就大为减少。,这是世界上首例报告的医院感染。,1、医院感染的概念及分类,医院感染（nosocomialinfections）概念是指住院病人在医院内获得的感染包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。,1、医院感染的概念及分类,医院感染的类型外源性感染：病原体来自病人体外，又称可预防性感染。1）交叉感染(crossinfection)：病人与病人、病人与医务人员及病人与陪护人、探视人之间接触引起的感染2）医源性感染(iatrogenicinfection)：在诊断、治疗或预防中由于器械、材料或场所消毒不严或制剂不纯而造成的感染。3）带入传染：病人入院时已处另一种传染病的潜伏期，后发病而引起的院感传播。预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等。,1、医院感染的概念及分类,内源性感染（endogenousinfections）又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。,1、医院感染的概念及分类,判断医院感染的原则时间：有潜伏期的:住院日潜伏期无潜伏期的:48小时部位：不同部位病原体：新的病原体临床表现和实验室检查,常见的医院感染,肺部感染,伤口感染,皮肤及其它部位感染,尿路感染,病毒性肝炎,2、医院感染发生的原因,病人的全身或局部抵抗力低下侵入性操作个别医护人员不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程滥用抗菌药物病人聚集，陪护及来访者多,3、医院感染发生的条件,感染链感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物），是导致感染的来源传播途径：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人,周围的病人病人家属及探视者医院工作人员,条件致病菌,老鼠、蟑螂,设备、食品、垃圾消毒不彻底的医疗器械血液制品、药物,感染源,已感染的病人及病原携带者,病人自身正常菌群,动物感染源,医院环境,直接接触传播间接接触传播,水和食物污染的血液、血制品输液制品,传播途径,内源性感染：移位外源性感染：,接触传播,空气传播:飞沫传播,共同媒介传播,生物媒介传播,严重慢性疾病；免疫系统疾病；皮肤粘膜屏障作用损害；长期大量使用抗生素；接受侵入性检查、器官移植的病人；休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇,易感宿主,医院感染病原微生物的特点革兰阴性杆菌感染率高多数细菌对常用抗菌药耐药条件致病菌、机会致病菌为主,医院感染的普遍性：有医院，就有医院感染！,稍不留神，就发生在你身边,安徽宿州重大医源性感染事件,2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。上海市卫生局吊销徐庆（上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师）的医师执业证书，不得继续行医。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。,1、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；2、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；3、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；4、操作过程中手术污染；5、使用的医疗器材被污染。,原因是,手术器械锈迹斑斑,手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损,手术床下的地漏,深圳某医院感染事件,1998年月至月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件：月日至月日，共计手术292例，至月日止，发生感染166例，切口感染率为56.85。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。,事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达余人的情况下，才于月日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术,查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。,2003非典,2003年暴发流行的严重急性呼吸综合征（SARS）。截止2003年6月底，我国共报告SARS临床病例5327例，死亡348例，其中，医务人员感染率高达20%。,宿州眼球事件、深圳事件以及“非典”等一系列事件告诉我们什么？,这些事件与医院的每个部门、所有身处其中的人员都是相关的；医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视；如何预防和控制医院感染是医疗安全的重要组成部分；当前的工作模式能不能有效避免医院感染的暴发；预防和控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。,我们必须思考：医院感染如何防控？,4、医院感染的预防和控制,建立医院感染管理机构，加强三级监控健全各项规章制度，依法管理医院感染落实医院感染管理措施，阻断感染链加强医院感染知识的教育，督促各级人员自觉采取行动预防与控制医院感染,一级：医院感染管理委员会主要由院长和各科各部门的主任组成二级：医院感染管理科的专职工作人员三级：监控小组主要由全院各科室主任、护士长及本科的主治医师一名、护师一名组成。各级各司其责。,三级监控,卫生部部长令医院感染管理办法,配套的技术性规范文件内窥镜消毒技术规范口腔科器械消毒技术规范医疗废物处置抗菌药物临床应用指导原则医疗机构手卫生指南医院感染监测指南医疗机构空气消毒净化技术指南医疗机构隔离技术指南,组织、管理教育与培训监测、报告与反馈突发医院感染事件的报告与处理医院感染流行爆发的报告与处理医院的消毒与隔离医院一次性用品的管理抗菌药物合理应用的管理,卫生部医院感染控制质量管理评价标准,特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室；重点部位医务人员医院感染的预防与控制医疗废物的管理医院建筑布局、流程与医院感染管理医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进,控制呼吸机相关肺炎的感染控制规范血管导管相关感染控制规范静脉输液留置针感染控制规范导尿管相关尿路感染控制规范透析病人医院感染控制规范心脏移植病人医院感染的预防指南肝移植病人医院感染的预防指南,重点环节医院感染控制标准,加强卫生监测和监督，阻断感染,为及时发现污染源，对医院环境标本要定期采集，包括医疗器械，病房空气和地面均需定期进行病原微生物检查。对医护人员定期体检，特别对在高危环境中工作的医护人员，如传染病病房、新生儿科、手术室、消毒供应中心、配餐室等的医护人员。对易于造成医院感染的场所需加强经常性监测、监视工作，如手术室、婴儿室、术后监视室、传染病病房、候诊室等场所。,防止诊断、治疗措施中导致医院感染：对各种侵入性诊治措施，如手术、活检、心导管、动脉造影、导尿等必须有严格的适应症和严格无菌操作。各种导管不可留置时间过长。严格消毒、隔离：隔离包括对传染源的隔离和对易感者的保护隔离。医护人员要严格执行消毒制度，要特别重视手的消毒。,第二节药源性疾病的防制,药源性疾病（druginduceddiseases,DID）,一、药源性疾病的概念与分类,（adversereaction,ADR）药物不良反应,分类按病理分类：功能性药源性疾病器质性药源性疾病按病因分类：A型药物不良反应：与药物剂量有关B型药物不良反应：与药物剂量无关,41,（量变型异常）A型不良反应,副作用、毒性反应、过度效应、首剂效应、撤药反应、继发反应、后遗效应均属A型反应的范畴。,B型不良反应（质变型异常）,43,A型与B型药物不良反应的特点及区分,2020/4/26,44,三、常见药物不良反应,副作用(sideeffect)毒性作用(toxiceffect)后遗效应(residualeffect)依赖性(dependence)特异质反应(idiosyncraticreaction)变态反应(allergicreaction)致癌作用(carcinogenesis)致畸作用(teratogenesis)致突变作用(mutagenesis),特殊毒性,特殊反应,2020/4/26,是药物固有的作用，是在药物治疗剂量下出现的与用药目的无关的作用，一般为可恢复的功能性变化。eg.阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用，同时也具有扩大瞳孔的作用。当患者服用阿托品治疗胃肠道疼痛时，容易产生视物不清的副作用。,副作用（sideeffect）,46,毒性反应（toxicreaction）多数药物均有一定的毒性，可引起用药后中毒反应。剂量过大引起的毒性反应称急性中毒（acutetoxicity）。长期应用引起的毒性反应称慢性中毒（chronictoxicity）。,2020/4/26,eg.壮骨关节丸、感冒通、云南白药、复方丹参注射液等都可引起肾损害。复方丹参注射液、牛黄解毒片、妇康片、人参白术丸、银翘片等均可致肝脏损害。,47,停药以后血药浓度已降至最低治疗浓度以下时残存的效应。有些后遗效应是短暂的（如巴比妥类催眠药在次晨引起的宿醉现象）。有些后遗效应是持久的（如肾上腺皮质激素类药物停药后引起肾上腺皮质功能减退）。如：长期大量服用甘草在停药后可发生低血钾，高血压，浮肿，乏力等假性醛固酮增多症。海藻长期服用，可出现甲状腺机能亢进，停药后，症状逐渐减轻。,2020/4/26,后遗效应（residualeffect）,48,与药理作用无关的，难以预测的不良反应。根据其发生机制可分为基因缺陷引起的特殊反应和免疫反应异常引起的变态反应（allergy）eg.口服藿香正气水后即感全身瘙痒、发热，躯干、四肢出现红斑皮疹，此外还因藿香正气水导致过敏性紫癜、过敏风药疹等；患者静脉滴注脉络宁注射液后全身瘙痒，颈部、胸部、上臂出现红色斑丘疹，且连成片.,2020/4/26,特殊反应（unusualeffect）,依赖性（dependence）、成瘾性反复使用某种药物后停药时可出现一系列症状和不适，从而病人要求继续服药，这种现象称依赖性。精神依赖性为反复使用某种药物停药后强烈要求继续服药，以达到精神上欣快感。身体依赖性为反复使用某种药停后引起生理功能的改变而产生的戒断症状。eg.长期服用番泻叶可导致依赖性，停药后会出现戒断症状;某患者长期服用牛黄解毒片后成瘾,；长期使用风油精停药即出现抑郁、嗜睡、厌食等现象；服用甘草片可致成瘾。,2020/4/26,50,致畸作用（teratogenesis）致癌作用（carcinogenesis）致突变作用（mutagenesis）,是药物引起的三种特殊毒性。,2020/4/26,eg.中药的致畸及胚胎毒性容易被忽视。如有人进行了半夏对妊娠家兔和胚胎的毒性试验研究，观察到制半夏和生半夏在对妊娠家兔母体无明显影响的情况下，能导致妊娠家兔死胎显著增加，胎儿体重显著下降，胎儿之间的个体差异突出，且其胚胎毒性不因炮制而有所降低,特殊毒性,二、药源性疾病的诊断和处理原则,（一）诊断原则药源性疾病的诊断主要参考病史、用药史（用药时间与发展时间的关系）、临床表现、病理组织学检查及生化学检查。,1、病史、用药史询问既往用药史、药物过敏史和家族史详细了解用药后与药品不良反应之间的关系了解用药史是诊断关键如果怀疑某种药源性疾病时，注意询问患者既往使用同种或同类药物是否发生相同的临床症状，以及药物过敏史和家族史，对确定药源性疾病的诊断有很大帮助,2、临床表现确定用药时间以及剂量与临床症状发生的关系不同药源性疾病的潜伏期长短不一，以此密切联系临床症状是诊断的重要依据青霉素过敏性休克用药后几秒或几分钟肝损害多见于用药后1个月左右等如果能确定药品剂量与临床反应轻重的相关性，也为诊断提供有利依据,3、检查有助于药源性疾病确诊的检查：嗜酸性细胞技术、皮试、致敏药物的免疫学检查、血药浓度监测、药物不良反应的激发试验等受损器官系统及其损害程度的检查：体格检查、血液学和生化学检查、X线、心电图、超声波等,4、排除疾病、饮食及其他因素排除原发疾病及其并发症、所处环境以及饮食习惯、营养状况等因素对于多种药物联合不能确定引起的药物时，可依次更换、停用若停药后症状缓解，可作为诊断依据,（二）处理原则,首先是停止应用所有药物，此后根据病情采取治疗方案。药源性疾病多有自限性的特征，停药后无需特殊处理，药物消除后，可以缓解。症状严重时须进行对症治疗，可选用特异性拮抗剂。若是药物变态反应，应将致病