CVA诊断与治疗的若干探讨PPT课件

-,1,CVA诊断与治疗的若干探讨,中山大学附属第一医院儿科莫恩明,-,2,一、咳嗽变异型哮喘（CVA）的概念,1972年Glauser最早提出CVA的概念，此后又有其他名称如咳嗽型哮喘（Cough-typeasthma）,隐匿型哮喘（Hiddenasthma）。目前尚无公认的CVA定义。多数学者认为CVA可能是典型哮喘的前期表现，是支气管哮喘的一种特殊类型。慢性持续性干咳常是本病的唯一临床特征。,-,3,CVA的诊断标准,中华医学会儿科分会呼吸学组于2003年修订儿童支气管哮喘防治常规，提出CVA诊断标准：（1）持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；中华儿科杂志2004，2：100,-,4,CVA的诊断标准,（2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽中华儿科杂志2004，2：100,-,5,慢性咳嗽的概念,目前尚无统一标准持续或反复咳嗽超过3-4周；咳嗽是现有的唯一症状；无痰或有痰，无咯血；胸部X线检查正常。2004年欧洲呼吸病学会Morice提出慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。,-,6,慢性咳嗽的病因CommonCausesofChronicCough,PostnasaldripSyndrome(PNDS)Asthma-CoughVariantAsthma(CVA)Gastroesophagealreflux(GER)EosinophBronchitfis（EB）TransientairwayhyperresponsivenessMedication-related-ACEISmokingandotherenvironmentalirritants,-,7,86例慢性咳嗽病因分布,钟南山中华结核和呼吸杂志2003，11：675,1,2,3,4,5,6,-,8,小儿慢性咳嗽病因,婴幼儿期主要是呼吸道感染后的慢性咳嗽，最后考虑不典型哮喘（包括CVA）学龄前期和学龄期首先考虑鼻炎、鼻窦炎（包括过敏性鼻炎）致鼻后滴注综合症（PNDs），其次是咳嗽变异性哮喘和哮喘病陆权中国实用儿科杂志2004，12：709,-,9,小儿慢性咳嗽268例分析,咳嗽时间1月2.5年肺炎支原体感染124例占46.3%咳嗽变异性哮喘88例占32.8%反复呼吸道感染36例占13.4%其他：肺结核，先天心-肺淤血百日咳、支气管异物等西安市儿童医院水彩惠2000,-,10,咳嗽变异性哮喘=过敏性咳嗽？CVAAC,以往我们常常将CVA和过敏性咳嗽（AtopicCough,AC）相混淆，认为AC即为CVA。近年有作者撰文阐述二者之间的异同，证明二者实为两种不同的独立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述，在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见。2004年第九届全国儿科呼吸学术会议论文集p36,-,11,CVA与AC的区别,-,12,AC、CVA和Asthma,咳嗽敏感性、支气管张力、支气管反应性三者独立存在。咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。AC、CVA和Asthma三者都对激素治疗有效。三者关系需进一步研究。,-,13,CVA的发病机制及病理生理表现,CVA的发病机制尚未完全阐明，大多数学者认为与典型哮喘相似：1是一种由多种炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞等）和细胞因子、炎症介质参与的气道慢性炎症；2型变态反应参与其发病过程，但程度较典型哮喘轻；,-,14,CVA的发病机制及病理生理表现,3神经源性气道炎症参与发病；4具有气道重塑特征，但气道上皮下层增厚程度低于典型哮喘。CVA的重要特征是气道高反应性及可变性气流阻塞。,-,15,典型哮喘与CVA的区别,-,16,为何CVA仅有咳嗽而无喘息？,三种理论解释1CVA的咳嗽受体敏感性增高，且比哮喘具有更高的致喘阈值；2CVA的气道高反应性程度较哮喘轻；3CVA咳嗽反射与支气管收缩反射是两种不同的反射类型，咳嗽受体主要分布在大气道，受炎症介质刺激时，主要表现是咳嗽；小气道缺乏咳嗽受体，炎症介质刺激支气管收缩，喘息往往是主要症状。,-,17,CVA是否与感染有关？,*CVA诊断标准：无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。*文献：“上呼吸道感染可使咳嗽加重”。“有些患者可能继发于病毒或支原体感染之后”。-陈莉文：CVA32例临床分析，起病以上呼吸道感染诱发的占62.5%。-应仲飞：肺炎支原体感染诱发咳嗽变异性哮喘26例临床分析。,-,18,本院门诊慢性咳嗽30例分析,年龄9个月13岁病程3周2年,MP-IgM,过敏个人史、家族史,过敏史（+）,MP-IgM（+）,7例23%,23例77%,19例63%,11例37%,60%,（-）,（+）,（-）,（+）,-,19,慢性咳嗽与肺炎支原体（MP）,MP通过P1蛋白等特殊结构，使其尖端吸附于纤毛上皮细胞的受体，分泌毒性物质，损害上皮细胞，使纤毛功能障碍，黏膜清除功能异常，持续时间长，导致慢性咳嗽。咳嗽时间可长达数周至数月。年长儿应多考虑本病。,-,20,MP的致病机制,已有很多研究表明，MP除对组织器官的直接损害外，免疫反应也是一个很重要的机制之一。MP作为一种特异性抗原，可诱发机体速发相或/和迟发相反应，从而造成气道的变态反应性炎症。所以某些病例尽管及时使用了敏感的抗生素，但临床病情仍然迁延不愈。,-,21,MP与气道高反应性,临床及动物实验表明MP肺炎可诱发气道高反应性，引起哮喘或毛细支气管样的临床表现，单用抗生素效果不佳或常常反复。,-,22,注意MP诱发的CVA与单纯MP感染有所不同，单用大环内酯类抗生素无效，加用抗组胺药、支气管扩张剂、肾上腺皮质激素或白三烯受体拮抗剂治疗有效（基于其发病机理）。,-,23,CVA有关的误诊问题,CVA常被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染。尚清等分析31例CVA从发病至确诊，误诊时间最长4年，最短8个月，误诊率达94%（29/31）。误诊原因1询问病史不详未询问咳嗽发作时间（夜间及晨起），及诱发因素（运动、入空调室、吹冷风、闻香烟、油烟等）,-,24,CVA有关的误诊问题,2未询问个人及家族过敏史包括过去是否有喘？是否有过敏性鼻炎？（晨起无故打喷嚏多个，喜欢揉眼睛、鼻子入空调室鼻塞等）是否有药物或食物过敏？是否有婴儿湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒？（注意患儿皮肤是否有皮疹，双下肢蚊咬后较多色素沉着斑）3未作CVA相关的辅助检查,-,25,CVA相关的辅助检查,1.CVA诊断标准中提出：过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。方法:(1)血清总IgE（包括特异性IgE及非特异性IgE）其影响因素非常多，但对婴幼儿，年龄越小，变态反应疾病的可能愈大。(2)血清特异性IgE方法：纸片法、试管法、CAP法种类：单价、多价、Phadiatop,-,26,CVA相关的辅助检查过敏的过筛试验,(1)检测血总IgEPhadiatop:吸入物过敏原过筛fx5E:食物过敏原过筛（包括牛奶、鸡蛋、大豆、花生、小麦和鱼）瑞典法玛西亚公司的UniCAP100系统,-,27,CVA相关的辅助检查过敏的过筛试验,(2)应用美国ASI公司的过敏原试剂检测IVT713吸入过敏原（混合分组）20种IVT706食物过敏原18种(3)皮肤试验（体内试验）包括皮内试验及点刺试验（儿科多做点刺试验，但年龄太小者不合作,难实行）,-,28,CVA相关的辅助检查2.肺功能检测（6岁以上）,(1)支气管激发试验阳性可作辅助诊断,但需用较复杂的仪器和纯度较高的组胺激发剂,且高敏患儿会诱发严重喘息甚至有生命危险.少做.(2)支气管舒张试验*用支气管扩张剂（2受体激动剂气雾剂或溶液吸入；或1%。肾上腺素0.01ml/kg皮下注射）后15min,如果FEV1或PEFR上升15%，对诊断有意义。但也可以正常。*PEF昼夜变异率监测若增加大于20%以上反映有可变性气道阻塞。,-,29,CVA相关的辅助检查3.诱导痰细胞分析,Fujimura报导66.7%CVA患者诱导痰中检测出嗜酸粒细胞，而典型哮喘全部可检出。熊珍谊报道24%CVA痰中嗜酸粒细胞阳性，而感染所致慢性咳嗽儿诱导痰中以中性粒细胞为主，嗜酸粒细胞大多低于1%4.血常规了解周围血嗜酸粒细胞是否增加X线胸片常规查，以排除气道异物或畸形等。,-,30,5.与慢性咳嗽相关疾病的鉴别,(1)肺炎支原体（MP）抗体单份血清MP-IgM=1:160，或双份血清抗体滴度4倍升高；肺炎衣原体（CP）抗体CP-IgG=1:512，同时呼吸道标本PCR检出MP或CP。(2)其他与GER、PNDs、EB鉴别查24h食道PH值监测、鼻窦片、鼻咽喉镜及诱导痰细胞分析。*小儿与先天性或获得性免疫缺陷所致反复呼吸道感染鉴别，应查：血IgG、IgA、IgM、CD3、CD4、CD8等*为排除肺结核需作PPD试验。,-,31,CVA的治疗方法,是否支气管舒张剂都可以使CVA的咳嗽发作缓解？（我国CVA诊断标准称此为“基本诊断条件”）治疗原则：与哮喘基本相同（因CVA与典型哮喘具有相同的气道慢性炎症、气道高反应性和可变性气流阻塞）,-,32,药物,1.白三烯受体拮抗剂(1-3个月)2.糖皮质激素吸入型激素采用轻、中度持续哮喘所需剂量。疗程可适当缩短（半年以上）。为了起效快，早期可先口服小剂量强的松3-7天，症状控制后改吸入；3.支气管舒张剂2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能类；4.抗过敏药肥大细胞稳定剂、如酮替芬、扑尔敏等；5.大环内酯类抗生素（必要时）,-,33,-JAsthma,2002,39(4):291-297,-,34,这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床试验，治疗对象为应用吸入2受体激动剂或吸入糖皮质激素效果不理想的CVA患者，经过14天口服扎鲁司特治疗后，几乎全部病例咳嗽受体敏感性均被明显抑制。,-,35,陈少东等研究CVA患儿尿中白三烯E4测定的临床意义,各组尿LTE4比较（x+-s）,福建中医学院学报2003，13（2）：9,-,36,陈少东等研究CVA患儿尿中白三烯E4测定的临床意义,结果：发作期的哮喘儿及CVA患儿尿LTE4水平显著高于正常组；而发作期的哮喘儿尿LTE4水平显著高于CVA患儿。说明：CVA患儿存在白三烯参与的慢性气道炎症，但其炎症程度较典型哮喘轻。,福建中医学院学报2003，13（2）：9,-,37,典型病例介绍,姓名：刘俊康男，3岁2个月20/5咳嗽2个月患儿感冒发热及吹风后咳嗽明显，一个月前曾发热38.5C，两天后门诊听诊肺部少许干罗音。一周前晚上外出吹风后咳12小时。个人过敏史：有荨麻疹史，时有皮肤痒。无哮喘史。家族过敏史：母、姨、外婆对虾蟹过敏，无哮喘者。外祖父有肺结核，已愈10年。PE：体重13KG，咽稍红，心肺正常。IMP：CVA,-,38,Rx：PPD5u皮试验血MP-IgM验血总IgE、Phadiatop、fx5E顺尔宁4mgQN7酮替芬0.5mgBid7Meptin12.5ugQ12h7,-,39,27/5晨5-6点钟时咳，双手背出皮疹5天，有痒感。PE：咽稍红，双手背及躯干有淡红色细小皮疹。心肺（-）PPD试验（-）MP-IgM1:640总IgE荧光值2934246KU/LPhadiatop