ANCA相关小血管炎诊断和治疗件.ppt

ANCA相关小血管炎诊断和治疗的进展-2009-8-8广州,1,.,内容,我国ANCA相关小血管炎的特点临床和病理表现治疗的进展和注意事项,2,原发性系统性小血管炎,韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192,3,ANCA相关小血管炎,我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加本科室近3年诊断600例,XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62.WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405,认识水平提高方法学的改进,4,ANCA相关小血管炎的特点,疾病构成与纬度相关北欧：WG南欧：MPA亚洲中国与日本：MPA疾病构成-北大医院WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原-北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1),XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727,5,WG:89cases（ACRChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.WGWG肾脏慢性病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）临床表型不同的机制？,Chenetal.KidneyInt2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45,6,Thetitreofanti-MPOIgG4subclassWGvs.MPA：1:1878vs1:218,P0.005不同临床和病理表型可能与Th1/Th2不同有关,LiuLJ,etal.Nephrology2008;13,629635,7,老年人患者的特点,99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4%WG：18.2%vs.37.8%肺受累重：发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素,ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209,我国以抗MPO抗体为主,8,我国ANCA相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累,XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727,9,我国ANCA相关小血管炎,误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测,10,内容,我国ANCA相关小血管炎的特点临床和病理表现治疗的进展和注意事项,11,ANCA相关小血管炎的临床表现,中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查,12,肺受累的表现,90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿,13,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行,14,头颈部受累的表现,多数病人可分别受累，问诊眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄,15,其他脏器受累,外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎,16,皮肤，肌肉和外周神经受累,17,实验室检查,一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发,18,美国1990年WG分类诊断标准,鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性，即可诊断为WGcANCA/抗PR3抗体阳性？,19,1990年美国PAN及MPA诊断标准,体重下降4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,20,变应性肉芽肿性血管炎（CSS）,哮喘史血嗜酸性粒细胞增高10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断,21,如何诊断ANCA相关小血管炎？,临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%,综合分析，一元论？,22,如何判断病情活动？,临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）NGAL,23,BVAS积分系统,分为9大类或系统（63）全身非特异性表现（3）皮肤（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃肠道（9）肾脏（12）神经系统（9）,耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累6,BVAS达到25即为高危,24,25,判断复发？,缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%ANCA持续阳性易复发（除外PTU所致）重新阳性或滴度4倍升高其他ESR和CRP？血清NGAL循环内皮皮细胞?,ChenM,etal.JRheumatol2008;35:448-450SandersJS,etal.Rheumatology2006;45:724-9.,26,内容,我国ANCA相关小血管炎的特点临床和病理表现治疗的进展和注意事项,27,ANCA相关小血管炎的治疗策略,诱导缓解治疗,长期保护肾功能减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症争取完全缓解,治疗目标,减少副作用给予患者自行恢复的时间,28,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松剂量：1mg/kgd，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kgd静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears,UpToDate,一线治疗方案,29,诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitisStudyG,30,诱导缓解完成和正在进行的研究,EUVAS-CYCLOPS研究（2009）CTX：口服与静脉EUVAS-NORAM研究（2005）CTXvs.MTXEUVAS-MEPEX研究（2007）MPvs,PEEUVAS-MYCYC研究（进行中）MMFvs.CTX美国-WGET研究（2005）研究etanercept的疗效,31,诱导缓解治疗,激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服甲强龙冲击疗法适应证：急性、严重脏器受累剂量：500mg/dx3血浆置换适应证：肺出血合并抗GBM抗体发病时依赖透析：有助于脱离透析69%vs49%,32,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有机会性感染，类似免疫缺陷真菌、卡氏肺孢子菌、混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？,SuT,etal.JClinRheumatolacceptedChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209,33,药物剂量调整,强的松：40-60mg/d，4-6周12周20mg/d，24周10mg/d-老年人更快？起效的最小剂量！CTX：按年龄、肾功能减量透析患者减半量,34,诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitisStudyG,35,维持缓解完成和正在进行的研究,EUVAS-CYCAZAREM研究（2003）CTXvs.AZAEUVASIMPROVE研究（尚未正式发表）MMFvs.AZAEUVAS-REMAIN研究（尚未完成）AZA2年vs.AZA4年,36,维持缓解治疗,激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上：50mg/d代谢：肝脏黄嘌呤氧化酶禁忌与别嘌呤醇配伍？骨髓抑制MMF？0.5-1.0g/d注意肾功