主动脉夹层及腹主动脉瘤CTA影像.ppt

,主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学,1,胸主动脉解剖,头臂干,主动脉弓,左颈总,左锁骨下动脉,降主动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,左锁骨下动脉,正面图,侧面图,2,正常主动脉解剖,3,解剖异常,4,正常胸部CT解剖,胸骨切迹层面(纵隔窗),5,胸锁关节层面（+C）,6,主动脉弓上层面,7,主动脉弓层面,8,气管分叉层面,9,断层解剖,10,主动脉疾病分类,狭窄性主动脉疾病先天性：瓣上狭窄、主动脉缩窄后天性：大动脉炎扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤假性主动脉瘤主动脉夹层,11,临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层（aorticdissection,AD）主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）主动脉穿通性溃疡(penetratingaorticulcer,PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断,急性主动脉综合征（acuteaorticsyndromes,AAS）,12,主动脉夹层动脉瘤,主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤,13,急性期病死率高达22.7%68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%66%药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的危险,夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差,14,病因和病理生理学,典型AD:病理改变：中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压（70患者）遗传因素：Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等,15,分型,DeBakey:TypeITypeIITypeIII,Stanford:TypeATypeATypeB,16,病因和病理生理学,IMH：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化,17,18,病因和病理生理学,PAU：发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜,病因：高血压粥样硬化,19,20,分期,急性期：2周亚急性期：24周慢性期：4周,21,临床表现,典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛高血压：部分双上肢血压不同其它休克样表现(苍白、冷汗)：3050晕厥：高血压危象、累及颈总动脉心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、双下肢缺血等约5的病人无症状。,22,辅助检查,心电图:X线平片：超声心动图：CTA：MRI：血管造影:,23,A,敏感性:90%特异性接近100%优点：扫描快，适合急诊患者多层面、多角度、立体、直观不足：不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。,首选检查方法,24,上世纪60年至80年代首要技术和金标准不作为首选方法监测和指导主动脉介入治疗的必要手段,25,型，降主动脉近段可见内膜破口,26,AD的CT征象,真假双腔内膜片及内膜破口主要分支受累情况急症指征：心包积血胸腔积血,27,内膜片及内膜破口,28,29,.,判断累及分支的真、假腔供血,30,主要分支受累表现,主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层,：动力型；：静力型,31,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,32,33,头臂动脉受累,34,肋间动脉受累,35,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,36,肾动脉受累,右肾起自假腔,37,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,38,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征,39,急症指征,40,读片要点,高质量的CT图像：前提主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉近段薄层：0.625MM合适的窗宽、窗位有断层图像、有标尺,41,读片要点,升主动脉股动脉的横断图像真、假腔内膜破口部位近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）降主动脉内膜破口：勿漏诊远端破口：腹腔动脉开口部内膜片：支架两端内膜片完整？分支受累情况测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径,42,43,34mmTALENT主动脉覆膜支架,44,IMH的影像学征象,主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm无内膜片主动脉管腔:正常or轻度受压内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化,45,46,主动脉弓降部溃疡，型，左侧量胸腔积液。,47,48,PAU的影像学征象,主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿,CT示：B型PAU伴IMH,49,50,不同形态的主动脉壁溃疡,51,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,52,病程演变,53,case1,54,case2,55,治疗方法,内科治疗控制血压控制左室射血速率硝普钠BP100110mmHg；受体阻滞剂心率60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的主要治疗手段防治主动脉破裂介入治疗,56,封堵夹层破口，使假腔内血流失去交通降低假腔内压力,诱发血栓形成减少主动脉扩张或破裂的危险同时真腔扩大,改善分支血管灌注,从而稳定主动脉夹层主要用于胸降主动脉夹层StanfordB型的治疗,置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡,57,.,介入治疗,经皮内膜开窗术1990年Williams首次报道覆膜支架腔内修复术（TSGP）1991年Parodi等治疗腹主动脉瘤1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤1999年Nienaber与Dake治疗B型主动脉夹层分支血管支架置入术针对分支血管受累的静力型和混合型缺血,58,介入治疗的适应证,推荐I1B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向2B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月3B型主动脉夹层腹部或下肢缺血4B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制5.主动脉穿透性溃疡(PAU)6.锚定区1.5cm且锚定区正常主动脉直径38cm7.髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入推荐II8B型主动脉夹层无上述14指征；9锚定区60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6,78,腹主动脉瘤,肾下型腹主动脉瘤,肾周型腹主动脉瘤,79,临床表现,多数无症状腹部不适搏动包块下肢动脉栓塞不全肠梗阻表现,80,检查方法,推荐I1腹部超声检查(肾动脉水平下腹主动脉瘤)；2CTA；3MRA；推荐II4.DSA(仅适用于介入治疗病人),81,82,测量与支架选择,测量：肾下腹主直径：21mmH1:4.5cmH3:12cmH4a:15.7cmH4b:15.7cm选择支架：主体24/12mm侧支：12mm,83,治疗方法,内科保守介入治疗外科手术,84,介入治疗的适应证,推荐1肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平1.5cm；2.肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm；3男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm，女性腹主动脉瘤直径4.5cm；4随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年；5.外科手术高危患者；不推荐5.瘤颈过度钙化和附壁血栓；6.近端瘤颈与瘤体的角度120度；7.髂动脉的扭曲角度90度。,85,介入操作要点,穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架；切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；定