（医学PPT课件）宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变,1,定义,宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。,2,流行病学特点,多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上妇女，大部分低级别CIN可自然消退，但高级别具有癌变潜能，CIN到浸润癌的自然演变一般需要10-15年，因此宫颈癌的预防关键在CIN阶段的及时诊断和正确处理。,3,病因,（1）人类乳头状瘤病毒感染：近年来随着人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因。（2）人乳头瘤病毒感染（HPV）高危：16、18、45、56型CIN1:6、11型CIN3:80%为16型,4,病因,（3）吸烟（降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性）（4）微生物感染（淋菌、单纯疱疹病毒、滴虫感染可增加HPV易感性）（5）免疫缺陷（6）性活跃、性生活过早（16岁）、性伴侣有癌症或前妻宫颈癌、免疫抑制相关,5,临床表现,CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常外观宫颈也占相当比例（10%50%），故单凭肉眼观察无法诊断CIN。（1）偶有阴道排液增多；（2）可有接触性出血：如妇检或同房时；（3）妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫颈糜烂。,6,分型,CIN根据细胞的异型程度也分为三个级别：CIN级：相当于极轻度和轻度不典型增生。CIN级：相当于中度不典型增生CIN级：相当于重度不典型增生和原位癌。,7,分型,CIN：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见图1。未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)。有丝分裂象可见，但不多，HPV感染的细胞病理变化在全层上皮均可观察到。CIN：不典型增生的细胞变化主要在上皮下的1/2或1/3核异常比CIN明显。上皮下1/2可见到核分裂象。CIN：上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮表层的1/4出现并伴有许多核分裂象，核异常可遍布上皮全层，许多核分裂象有异常。,8,辅助检查,1.宫颈细胞学检测：长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。主要有巴氏五级法和TBS分类法两种2.阴道镜检查是利用阴道镜放大技术（10-30倍），观察病变部位的血管和上皮改变。阴道镜检查与HC、II法HPV-DNA检测联合应用能显著提高宫颈上皮内瘤变的诊断水平。阴道镜检查对CIN的诊断价值：早期诊断宫颈癌；指导定位活检，提高早期诊断准确率；在镜下鉴别良恶性病变；病变长期随访的工具。阴道镜检查的独特的优势，能直接暴露宫颈。但其仍有自身的局限性。,9,辅助检查,3、活体组织学检查（3、6、9、12、宫颈搔刮）目前宫颈癌筛查国内外普遍遵循三阶梯技术。1.薄层液基细胞学初筛2.结果异常者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检，3.组织学检查确诊（病理）。阴道镜直视下活检确诊CIN尚不够准确，尚不能代宫颈锥形切除术。4、人乳头状瘤病毒检测（humanpapillomavirvus,HPV）高危型HPV与宫颈癌发生，进展密切相关目前可以检测的高危HPV分型有：16、18、31、35、39、45、51、52、56、58、59、68.,10,诊断,三阶梯的筛查：细胞学（Cytology）+HPV初筛阴道镜（Colpscopy）助诊组织学（Histology）确诊（金标准）,11,诊断,由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查很难诊断CIN，趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用但最后确诊必须依靠病理。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检（碘染肉眼观察VIA或阴道镜下）+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早期诊断方法。,12,鉴别诊断,宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。CIN经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别在细胞学制片中观察单个细胞的改变进行CIN诊断和分级。组织学诊断还可观察到整个组织的其他特征，细胞学评价CIN基于细胞核和细胞质的改变，经常很难判断。所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一个主要的特点是核深染核染色体分布不均形成团块状有丝分裂象和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度CIN而附基底层和基底层核仁异常则为高度CIN胞浆量和核大小的关系(核浆比例)是评价CIN级别的最重要依据之一核浆比例增高，CIN级别越高同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞，包括有诊断争议的细胞需有经验的细胞学专家鉴别。,13,CIN的两种结局：自然消退，发展为浸润癌根据宫颈细胞学、阴道镜和组织学结果决定治疗方案CINI60%-85%可自然消退，11%进展位CIN、CIN或癌。其中0.3%发展为浸润癌，故LSIL及以下，可观察随访，若病变持续或进展持续2年，需治疗。若HSIL应治疗。病变发展或持续2年应治疗，冷冻货激光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不满意，或ECC阳性，推荐宫颈锥切,治疗,14,治疗,1)冷冻治疗(cryosurgery)CIN、级的治愈率可达90%97%，而CIN级的治疗效果较差80%90%，但也有报道达96%。冷冻治疗简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一样，也可达34mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果。2)激光治疗：在40岁以上病人以及CIN的失败率最高，达75%，CIN最低。Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位病人用冷冻治疗，失败分别为11及7人，表示没有统计学上的差别。这两种方法可用于门诊，为方便病人最不痛又可省钱的方法。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达57mm。坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象。,15,治疗,3)电凝治疗(electrocoagulationdiathermy)对CIN和CIN的治疗，几乎也没有失败的报道。对CIN，治疗失败率约13%，零期癌有无腺体侵犯者没有区别。优点是治疗面积较广，深度可达34mm。但电凝不宜过深，否则会引起疼痛和术后出血，故治疗时常需麻醉。4)宫颈环状电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP)5)宫颈锥切术，尤其适合重度CIN和年轻未育的CIS患者的治疗，术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症锥切术后的近期并发症主要是出血(5%10%)，远期并发症有宫颈管狭窄、宫颈内口松弛，以致发生晚期流产或早产等。,16,6)全子宫切除术是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，适用于尤其是CIN及CIN已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性肿瘤。7)放射治疗：凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。,治疗,17,CIN：约65%的患者可以逆转正常，20%的患者可以维持稳定，大约15%CIN最终可能进一步发展，因此可采用随诊观察，6个月和12个月复查细胞学，或12个月HPV检测。也可以通过物理治疗或手术的手段治疗病变。2.CIN：进展为CIN3或宫颈浸润癌的几率比CINI高，约25%，故推荐进行治疗，并通过病理排除高级别病变，一般采用宫颈冷刀锥切术或LEEP术切除病灶。3.CIN：推荐进行治疗，宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或LEEP术，术后密