中医学基础12问诊.ppt

.,问诊,概念,是医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过，现在症状和其他与疾病有关的情况以诊察疾病的方法。“问而知之谓之工”,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,作用,了解病情；缺乏客观体征的疾病，只有通过问诊才能获得诊断资料；了解病人的思想动态，及时进行解说。,原则与方法,倾听并善于抓住病人的主诉。主诉是病人自觉痛苦的主要症状。有目的地询问。围绕主诉进行问诊，与辨证结合起来。讲话要通俗易懂。既要突出重点，又要全面了解。抓住主要矛盾；不遗漏病情。不能给患者以任何暗示或诱导。暗示或诱导性的语言会获得错误的诊断资料,问诊的注意事项,1、环境要安静适宜；2、态度要和蔼严肃；3、不用医学术语；4、避免资料片面失真；5、重视主诉的询问。,一、一般问诊,书写病历，对患者的诊治负责；作为诊断疾病的参考。,1.问一般情况,主诉病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。主诉是疾病的主要矛盾。通过对主诉的分析，可以深入了解、分析、认识疾病。注意事项：1）要把主诉抓准。2）询问主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等。3）主诉不等于疾病的病名。4）在具体描述主诉时，尽量避免使用诊断术语。,2.问主诉,现病史病人围绕主诉从起病到此次就诊时，疾病发生、发展及诊治的全过程。询问现病史，可以为辨证治疗提供参考依据。,3.现病史,发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。,某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。,作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，疗效及反应如何等。,是问诊的主要内容。,问现在症状,询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。,主诉：发热、恶寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天。现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午三时，突然发热、寒战，咳嗽频作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘尿黄，遂到某院急诊。体温39度，诊为上感，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”一支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转“暗红色”，来我院急诊。急查体温38度，WBC28900/MM3,N97%,L3%,胸片提示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我科。,过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。,4.问既往史,5.问个人生活史,病人的性格特征、当前精神情志状况、与疾病的关系等,病人的饮食嗜好、生活起居情况,成年男女应询问婚育情况,病人的出生地、居住地、经历地等,家族史病人家族中直系亲属的患病情况。病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及其接触密切的人的健康和患病情况。作用：某些遗传性疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，与生活接触有关。,6.问家族史,1.问寒热,寒热就是恶寒发热，是临床较为常见的症状。,临床意义：问清恶寒发热的具体情况，有助于辨别各种不同的证候。,恶寒发热,但寒不热,但热不寒,寒热往来,【主病】外感表证。,【定义】病人自觉寒冷，同时伴体温升高。,恶寒发热,【意义1】判断病邪的性质,恶寒重，发热轻主风寒表证,发热重，恶寒轻主风热表证,【意义2】了解正气的盛衰。,邪轻正衰恶寒发热均较轻,邪正俱盛恶寒发热均较重,邪盛正衰恶寒重发热轻,【定义】病人只觉怕冷，而无发热。,但寒不热,【主病】见于里寒证。,恶寒病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖，仍感寒冷不缓解。多为实寒证,畏寒病人身寒怕冷，加衣覆被或近火取暖而寒冷可得以缓解。多为虚寒证。,但热不寒,【定义】病人只觉发热，而无怕冷之感。,微热发热不高，一般不超过38度，或仅自觉发热。常见于某些内伤病和温热病的后期；亦可见于阴虚、气虚或肝郁等证。,湿温潮热病人午后热甚，并身热不扬者。多见于中焦湿热证。,阴虚潮热病人午后及夜间低热。属虚热证。,【意义】主要见于里热证。,寒热往来,【定义】恶寒与发热交替发作，是正邪相争,互为进退的病理表现。,问寒热小结,恶寒发热,但寒不热,但热不寒,寒热往来,发热重，恶寒轻：表热证,恶寒：里实寒证,畏寒：虚寒证,壮热：里实热证,潮热,微热：阴虚、气虚、肝郁,寒热往来，发无定时：少阳病,寒热往来，发有定时：疟疾,寒热,恶寒重，发热轻：表寒证,阳明潮热：阳明腑实证,湿温潮热：中焦湿热证,阴虚潮热：虚热证,汗由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。,2.问汗,病理性汗出若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。作用：判断病邪的性质、阴阳的虚衰.,生理性汗出正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下的汗出，属生理现象。作用：调和营卫，滋润皮肤。,问汗,病理性汗出,自汗日间无故出汗。多为气虚、阳虚，肌表不固所致。,盗汗入睡汗出，醒则汗止。多为阴虚内热所致。,定义病情危重之时汗出异常。亡阴之汗在高热、烦渴、脉数疾的情况下，汗出如油，汗出温而粘。由于阳热内盛，迫汗外泄所致。亡阳之汗在四肢厥逆、脉微欲绝的情况下，汗出淋漓，汗液清稀而凉。由于阳气外亡，津随阳泄所致。,战汗病势沉重之时，先见全身战栗抖动，几经挣扎，继而汗出。由邪正斗争激烈而成，为疾病的转折点。,绝汗,3.问疼痛,原因,因实致痛,因虚致痛,疼痛分类（按性质）,疼痛分类（按性质）,【病案】,祝茹穹治张修甫，腰痛重坠，如负千金，唯行房时不见重。服补肾等丸总不效。祝曰：腰者，肾之府。肾气虚，斯病腰。然何以行房时不见重，必瘀血致也。故行房时肾摇而血行，行即不瘀，遂不见其重也。以黄柏、知母、乌药、青皮、桃仁、红花、苏木、穿山甲、木通各一钱，甘草五分，姜、枣煎，二剂而愈。选自古今医案按,4.问饮食,1）口渴与饮水口渴口中干渴的感觉。饮水实际饮水量的多少。,临床意义：了解津液的盛衰和输布障碍，及病性的寒热虚实。,口渴与饮水,瘀血阻滞,湿热内郁,痰饮内停,2）食欲与食量,食欲对进食的要求和进食的欣快感觉。食量进食的实际数量。,食欲食量的异常表现,5.问二便,临床意义:问大便可了解脾胃、大肠、肾的病变。,成粪便排出,1）问大便,健康人一般每日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血、粘液及未消化的食物。,便次异常,便秘便次减少，质地干燥，排解艰难。,泄泻便次增多，便质稀薄，或便稀如水。,脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导失常,热结肠道，津液亏少阳虚寒凝，肠道气机滞塞阴血不足，肠失濡润气虚，传送无力,便质异常,完谷不化大便中含有较多未消化的食物。病久体弱者见之，为脾胃虚寒或肾虚命门火衰。新起者，多为食滞胃肠。,溏结不调：大便时干时稀，多属肝郁脾虚；大便先干后稀，多属脾胃虚弱。,脓血便:大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾。,排便感异常,肛门灼热排便时肛门有灼热感。多为大肠湿热，或大肠郁热。,里急后重腹痛窘迫，欲便，肛门重坠，便出不爽.多为湿热内阻。,滑泻失禁大便不能控制滑出不禁，或便出而不自知。多为脾肾虚衰。,肛门气坠肛门有下坠感，甚则脱肛。多为脾虚中气下陷。,【医案】,李时珍治疗一贵妇人，年近花甲，大便旬日一解，甚于生产。服养血润燥药则腻膈不快；服硝黄之类则罔效。诊之，体肥膏粱而多忧郁，日吐酸涎碗许乃宽。又多火病。此三焦之气壅滞，有升不降，津液化为痰饮，不能下滋肠府。乃用牵牛末，以皂荚膏丸与服，即便通利。盖牵牛走七分，通三焦，气顺则痰逐饮消，上下通快也。古今医案按,【医案】,冬十二月，以夫人病。时风雪严寒，见夫人卧床呻吟，腹作痛而泄泻不禁。前一日有用左金丸（黄连吴茱萸）加味者，而痛益甚。家人焦急，欲用补剂未决。山人诊其脉，六脉俱沉，左关微弦，右关尺细濡无力。就证而论，为太阴痞土失司，肝木乘之为患，而下无命火，又不克熏蒸水谷，堤溃而痛且泻，非大温补剂不可。遂以参、术、姜、附等味进、明日而泻减痛未止，前方重用参，复加肉桂进之。五日愈。名医医案选读,2）问小便,饮水,温度,出汗,年龄,健康成人一般日间排尿3-5次，夜间0-1次，每昼夜总尿量约1000-1800ml。,临床意义:问小便可察知津液的盈亏，了解肺、脾、肾、膀胱等脏腑的气化功能是否正常。,化为尿液排出,尿次异常,小便频数小便次数增多。小便频数，短赤而急迫者，为下焦湿热。小便量多色清，夜间尤甚，为下焦虚寒。,小便癃闭小便不畅，点滴而出，为癃；点滴不出，为闭。主病有虚实之别。湿热下注、瘀血、结石者，属实证。肾阳不足者，属虚证。,尿量异常,尿量过多:多为肾阳不足，属虚寒证。亦可见于燥热阴虚之消渴证。,尿量过少:热盛伤津或汗下伤津。或肺脾肾功能失常。,排尿感异常,尿道涩痛小便排出不畅而痛，或伴急迫、灼热感等。多见于湿热下注之淋证。,余沥不尽指小便后点滴不尽。,小便失禁指小便不能随意控制而自遗。,遗尿指睡中小便自行排出。,大便,便次异常：便秘、泄泻,便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便,排便感异常：肛门灼热、里急后重、滑泻失禁、肛门气坠,小便,尿次异常：小便频数、小便癃闭,尿量异常：尿量过多、尿量过少,排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿,二便,问二便小结,6.问睡眠,睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰密切相关。,阳(肌表),阴(体内),夜,昼,睡眠与气血的盈亏密切相关。,临床意义：询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等情况，可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。,睡眠与心肾功能密切相关。,失眠以经常不易入睡；或睡而易醒难以复睡；或睡而不酣，时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征。又称不寐或不得眠。,1）失眠,嗜睡不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡。多见于痰湿内盛，或阳虚阴盛等病证。,2）嗜睡,湿盛嗜睡而