丙肝治疗PPT精品医学课件PPT专业课件.ppt

丙肝防治,.,2,丙型肝炎的病原学,属于黄病毒科(flaviviridae)单股正链RNA，易变异，分为6个基因型及不同亚型分型方法：以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型；基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70以上；准种(quasispecies)：HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。,3,HCV基因组结构特点,一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白；NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。,4,HCV灭活方法,HCV对一般化学消毒剂敏感；1005min或6010h；高压蒸气和甲醛熏蒸。,5,丙型肝炎的流行病学,丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本国家终末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率约为3，约1.7亿人感染HCV。我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，男女间无明显差异。基因型流行特征：HCV1b和2a常见，以1b型为主；有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区。,6,丙肝传播途径及预防,7,丙型肝炎的自然史急性丙肝,暴露后12周血清中能够检测到HCVRNA，病毒先于ALT增高和临床症状出现；在急性HCV感染者出现临床症状时，仅5070抗-HCV阳性，3个月后约90抗-HCV阳转；转氨酶升高发生在暴露后的28周2030%患者出现症状，重型肝炎少见2050%可以自发清除病毒，多发生在感染后12周内，女性或有症状者自发清除率较高丙型肝炎慢性化率为5085。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高,8,丙型肝炎的自然史慢性丙肝,丙型肝炎慢性化率为5085；感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为24；中年因输血感染者为2030；一般人群为1015；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展；合并HBV感染、嗜酒、NASH、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物也可促进疾病进展。,9,丙型肝炎的自然史慢性丙肝,在感染30年后HCV相关的HCC发生率为13肝硬化患者，HCC的年发生率为17；促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病可促进HCC的发生；输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高；一旦发生肝硬化，10年存活率约为80，如出现失代偿，10年的存活率仅为25；干扰素治疗后完全应答者的HCC发生率较低，但无应答者的HCC发生率较高。,10,急性丙型肝炎的诊断,流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV的HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。,11,慢性丙型肝炎的诊断,诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。,12,抗病毒治疗应答的类型,生化学应答：ALT和AST恢复正常。病毒学应答：？组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死程度)、分期(纤维化程度)或半定量计分系统来评价。,最重要！,13,病毒学应答,早期病毒学应答(EVR)：指治疗12周时血清HCVRNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限)，或定量检测降低2个对数级(Log)以上。有早期EVR者易获得SVR，无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。治疗结束时病毒学应答(ETVR)：即治疗结束时定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)；持久性应答（SVR）：即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCVRNA阴性(或定量检测小于最低检测限)；,14,病毒学应答,无应答(NR)：指从未获得EVR、ETVR及SVR者；复发(relapse)：指治疗结束时为定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)，但停药后HCVRNA又变为阳性；治疗中反弹(breakthrough)：治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转。,weigh,15,抗病毒治疗应答的影响因素,16,抗病毒治疗的禁忌症,17,慢性丙型肝炎治疗方案01,HCVRNA基因1型HCVRNA定量2106拷贝/ml者,Peg-IFN+RBV,普通IFN+RBV,Peg-IFN普通IFN,HCVRNA下降2log,停药,停药,治疗至48w,12周HCVRNA,24周HCVRNA,治疗至48w,18,慢性丙型肝炎治疗方案02,HCVRNA基因非1型HCVRNA定量2106拷贝/ml者,Peg-IFN+RBV,普通IFN+RBV,Peg-IFN普通IFN,HCVRNA下降2log,停药,治疗至24w,12周HCVRNA,治疗至24w,19,方案中的几点解释：,方案01中RBV推荐剂量为1000mg，而方案02中推荐剂量为800-1000mg；方案01中推荐首选Peg-IFN+RBV；方案01中推荐疗程48周，而方案02中推荐疗程24周，可用到48周。PEG-IFN-2b(1.01.5g/kg)与PEG-IFN-2a(180g)联合利巴韦林治疗丙型肝炎的SVR率相似诱导疗法（普通IFN每天imIFN3MU5MU，连续1530d，改为每周3次的方案）耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；,Ihavesomethingtosay!,20,复发或原发性无应答患者治疗方案03,IFN初治复发者再治PEG-IFN-2a或普通IFN联合利巴林，SVR(6047)；IFN初治无应答者再治普通IFN或PEG-IFN-2a联合利巴韦林，SVR(12153440)；IFN联合利巴韦林初治无应答或复发者再治试用PEG-IFN-2a联合利巴韦林。,21,抗病毒治疗目的,急性丙型肝炎：降低急性丙型肝炎的慢性化率慢性丙型肝炎：清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量,22,抗病毒治疗的药物及疗效,PEG-IFN-2a(180g)或PEG-IFN-2b(1.5g/kg)ih/qw联合利巴韦林po48周，持续病毒学应答(SVR)率可达5456；普通IFN(3MU)im.qod联合利巴韦林治疗48周的SVR率为4447；单用PEG-IFN-2a或普通IFN治疗48周的SVR率分别为2539和1219。PEG-IFN-2a(180g)24周单药治疗总SVR率为41.5，基因1型患者为35.4，非1型患者为66.7。,+,23,抗病毒治疗的适应证001,急性丙型肝炎急性丙型肝炎患者，尤其是有症状的，可以自发清除病毒，治疗应当推迟8-16周；普通IFN和peg-IFN均可用于治疗急性丙型肝炎患者；HCV基因型1型的急性感染者应治疗24周；HCV基因型2或3型急性感染者可以治疗12周；应用普通IFN或peg-IFN治疗的急性丙型肝炎患者，加用利巴韦林并不能增加SVR。,24,抗病毒治疗的适应证002,慢性丙型肝炎,ALT增高或反复增高,ALT持续正常,G2或S2,G350/mm3时，应进行抗HCV治疗，而不必进行HAART；HCV治疗推荐应用peg-IFN联合利巴韦林治疗48周。HCV基因型1型患者，应根据体重决定利巴韦林剂量；如HCV基因型1型高病毒载量（800000IU/ml）肝活检存在早期肝脏疾病（F0/1），治疗时间应适当延长；没有足够证据表明对ALT持续正常的患者进行抗HCV治疗有效，但可以考虑对中度或重度的纤维化患者进行治疗；去羟肌苷可以增加高乳酸血症和肝衰竭的风险，因此抗HCV治疗期间应避免应用。,30,HCV/HBV合并感染008,对慢性丙型肝炎的患者，尤其是静脉吸毒者或其他高危人群，应进行HBsAg的常规筛查；不建议对HBsAg阴性的慢性丙型肝炎患者进行HBVDNA的常规检测；应对HCV/HBV合并感染者进行HCC筛查；HCV/HBV合并感染者抗病毒治疗标准与单独感染者相同。Anti-HCV阳性、HBsAg阳性和HCVRNA阳性的患者，推荐使用-peg-IFNa联合利巴韦林治疗。Anti-HCV阳性、HBsAg阳性但HCVRNA阴性且可检测到有意义的血清HBVDNA患者，可以应用peg-IFNa、核苷类似物或联合应用。HBsAg阴性的丙肝患者应接种乙肝疫苗。,31,丙型肝炎的肝外表现009,有症状的混合型冷球蛋白血症、肾小球性肾炎、神经病或血管炎的患者行HCV的筛查。如果阳性，应行标准的抗病毒治疗。有肾小球肾炎和肾功能受损（肾小球清除率50mL/min)的患者应接受IFN的单独治疗。对患有低分化B细胞NHL，MALT淋巴瘤和脾淋巴瘤的患者应行丙肝筛