病理泌尿系统疾病1肾小球肾炎zl.ppt

,泌尿系统疾病(1)DiseasesofUrinarySystem,急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis,赵亮副教授,南方医科大学病理学系,10名尿毒症患者无钱治病农村自建透析室,本章内容,肾Kidney输尿管Ureter膀胱Bladder尿道Urethra,泌尿系统的组成,泌尿系统的功能,Excretion：尿、代谢废物及毒物Regulation：水电解质、酸碱平衡Incretion：肾素、血管紧张素-维持血压促红细胞生成素-造血VitD3-钙吸收、骨髓发育,a.皮质b.髓放线c.髓质d.肾柱e.肾乳头f.肾小盏,肾的大体结构,肾脏结构,肾脏结构,肾单位(Nephron)：肾的基本结构和功能单位约100万个/肾,肾小球,肾小管,肾单位,系膜,肾球囊Bowmanscapsule,血管球,内皮细胞,基底膜,壁层上皮,脏层上皮(足)(滤过隙膜）,系膜细胞,系膜基质,滤过膜,肾脏的组成,肾小球结构模式图(横切),肾小球模式图,滤过膜：肾小球毛细血管壁内皮细胞基底膜脏层上皮细胞特点：小分子、阳离子物质通透性强系膜组织:系膜细胞和系膜基质构成收缩、吞噬、合成系膜基质和胶原，分泌细胞因子,泌尿系统疾病,1.炎症：肾小球肾炎,肾结核,肾盂肾炎,尿道炎2.代谢性疾病：糖尿病性肾硬化3.血管疾病：高血压性肾硬化4.中毒性疾病：汞中毒，磺胺等药物中毒引起的急性肾小管坏死5.尿路阻塞：尿石症、肾盂积水6.肾肿瘤：肾细胞癌、膀胱乳头状瘤、膀胱移行细胞癌7.遗传性疾病：遗传性肾炎8.先天性畸形：多囊肾、马蹄肾、输尿管瓣膜,概述,肾小球肾炎是一种以肾小球损害为主的变态反应性炎症。临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。分类：原发性：原发于肾小球的独立疾病继发性：全身系统性疾病中出现的肾小球病变如SLE、过敏性紫癜、高血压肾病、糖尿病肾病等,病因及发病机制,发病机制(一)循环免疫复合物沉积(二)原位免疫复合物形成(三)细胞免疫参与或协同作用(四)多种炎症介质的作用,抗原+抗体变态反应型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应,（一）循环免疫复合物沉积,相关抗原（非肾小球性抗原）外源性：感染产物（细菌、病毒）、药物、异种蛋白等内源性：DNA、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等致病机制可溶性AgAb循环免疫复合物形成沉积于肾小球引起肾小球损伤(型变态反应)。,影响免疫复合物沉积的因素,复合物分子大小：中等大小（Ag稍多于Ab）溶解度：中等（Ag稍多于Ab）所携带电荷的种类：正电荷大量Ag持续存在，复合物不断形成并沉积其他：肾小球血流动力学、系膜细胞的功能、滤过膜电荷等,免疫复合物沉积部位,取决于复合物的大小和携带的电荷EC与BM之间：含阴离子复合物不易通过BMBM与足细胞之间：含阳离子复合物易穿过BM系膜区：含中性电荷复合物,小分子物质中分子物质大分子物质,颗粒状荧光,循环免疫复合物,颗粒荧光,（二）原位免疫复合物形成,1）肾小球内所固有的抗原2）植入性抗原肾小球基底膜抗原抗体系膜、上皮抗原原位Ag-Ab复合物形成植入性抗原激活补体肾小球损伤,肾小球性抗原（1）肾小球基膜抗原抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征抗原成分：层粘连蛋白、胶原的链、型胶原3链羧基端的非胶原区（NCI）、蛋白聚糖、巢蛋白等（2）1整合素等上皮细胞抗原膜性肾小球肾炎（3）系膜抗原（系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1）系膜增生性肾小球肾炎（4）血管紧张素转换酶抗原抗内皮细胞抗体,肾小球基底膜抗原,连续线形荧光,线性荧光,植入性抗原非肾小球抗原+肾小球某一固有成分植入性抗原抗体免疫复合物在肾小球内形成肾小球损伤植入性抗原成分：细菌、病毒和寄生虫等感染产物，药物，免疫球蛋白、带正电荷的蛋白质，聚合IgG,植入性抗原,颗粒状荧光,（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用致敏T细胞、巨噬细胞产物肾炎发生发展（四）肾小球肾炎发生中炎症介质的作用（1）补体的激活（2）细胞产生炎症介质引起肾小球损伤,1、细胞性成分：,引起肾小球损伤的介质,中性粒,炎细胞,单核细胞,血小板,肾小球固有细胞,激活并释放,血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、氧自由基、蛋白酶、IL、TNF、PDGF,激活并释放,多种炎症介质,如,合成基质成分,系膜细胞,、型胶原、纤连蛋白,如,肾小球基底膜降解、细胞损伤、肾小球滤过率降低,肾小球硬化性病变,2、可溶性介质：,介导炎细胞和肾小球固有细胞的活化,促进纤维蛋白形成,影响肾血管舒缩活动血细血管通透性改变,补体系统凝血系统花生四烯酸代谢产物多种细胞因子,肾小球损伤,发病机制,肾小球抗原Antibody+原位复合物植入性抗原Antibody+Antigen复合物,损伤,原位,循环,沉积在系膜区或内皮下或上皮下,抗原抗体复合物肾小球损伤的主要原因,激活炎症介质系统,1肾小球细胞增多系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、炎症细胞2基膜增厚和系膜基质增多3炎性渗出和坏死4玻璃样变和硬化各种肾小球疾病发展的最终结果5肾小管和间质的改变变性、管型、萎缩、纤维化,基本病理学改变（5点）,系膜细胞(mesangialcell)内皮细胞(endothelialcell)上皮细胞(epithelialcell)中性粒细胞(neutrophil)单核细胞和巨噬细胞(monocyte主要是由于A族B型溶血性链球菌感染所致;临床上表现为急性肾炎综合症;血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等症状，预后良好;主要病变为肾小球内细胞增生(系膜细胞+内皮细胞),Introduction,Etiology,病原体:A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型等）链球菌感染后肾小球肾炎:感染后1-4周，变态反应性疾病(Post-streptococcalglomerulonephritis),A组B型溶血性链球菌感染其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）免疫复合物（循环或植入？）沉积上皮下肾小球损伤基底膜,Pathogenesis,C3,IgG,Ag+AbAg-Ab可溶性复合物沉积毛细血管内肾小球损伤（AgAb）补体沉积,Pathogenesis,Macrography,“大红肾”,“蚤咬肾”,大体：大红肾、蚤咬肾（1）双侧肾弥漫性肿大（2）色红、表面散在小出血点（3）切面被膜紧张，散在小出血点（4）皮质增宽,Macrography,大红肾,蚤咬肾,Glomerulus：体积、球内细胞数、球囊腔窄内皮和系膜细胞增生（即“球大、核多”）毛细血管狭窄/闭塞/维素样坏死Renaltubule：变性、管型(蛋白细胞颗粒)Mesenchyma：充血水肿、中性粒、巨噬,Lightmicroscope,Acutediffuseproliferativeglomerulonephritis,ADPG,normal,2.肾小管上皮细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性，管腔内可见管型。,Lightmicroscope,3.中性粒细胞浸润,（1）细胞增生及肿胀（2）基底膜与脏层上皮细胞之间见驼峰状（或小丘状）电子致密物沉积（3）沉积物处脏层上皮细胞直接贴附于毛细血管基底膜上（4）中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上,Electronmicroscope,电镜：基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积。,Electronmicroscope,基底膜与脏层上皮之间有驼峰样电子致密物沉积,Electronmicroscope,Immunofluorescence,IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状,临床病理联系,临床表现：急性肾炎综合征尿的变化：血尿血管损害蛋白尿通透性管型尿蛋白管内凝集少尿毛细血管受压，滤过水肿水钠潴留高血压水钠潴留,与年龄和病因有关：大部分治愈，尤其是儿童少数慢性极少数快速进行性肾小球肾炎死亡,结局,是一种少见的类型，成年人多见;起病急，进展快;蛋白尿、血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后差病变特点壁层上皮增生，新月体形成（50%）又称为毛细血管外增生性肾炎,Introduction,发病机制,型：抗GBM性肾炎，约占25%，部分病例出现肺出血肾炎综合征抗肾小球基底膜病抗GBM抗体+肾小球BMBM严重损伤新月体形成快速进行性肾衰抗GBM抗体+肺泡壁BM肺出血免疫荧光：IgG和C3呈连续性线性荧光,发病机制示意图,型：免疫复合物介导型，约占25%，可由链球菌感染后肾炎、SLE发展而来病变特点：免疫复合物存在和大量新月体形成免疫荧光：颗粒性荧光,发病机制,型：免疫反应缺乏型，约占50%可能由非免疫性机制或细胞免疫引起部分病人可检出抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)，与血管炎的发生有关部分为Wegener肉芽肿病或显微型多动脉炎等系统性血管炎免疫荧光：阴性,发病机制,型：抗肾小球基底膜抗体和ANCA均阳性型：抗肾小球基底膜抗体和ANCA均阴性,发病机制,Macrography,大白肾,Lightmicroscope,肾小球：肾球囊壁层上皮细胞增生，单核巨噬细胞渗出新月体,环状体球囊闭塞,毛细血管丛受压早期：细胞性新月体；晚期：纤维性新月体肾小管上皮水肿,玻璃样变,管型,萎缩消失肾间质水肿，炎细胞浸润,后期纤维化,细胞性新月体,细胞性新月体,细胞性新月体,细胞性新月体,纤维性新月体,Electronmicroscope,Immunofluorescence,基底膜线性荧光（I）颗粒荧光（II）无荧光（III）,Immunofluorescence,Immunofluorescence,临床表现：急进性肾小球肾炎1.基底膜损害通透性增加血尿、蛋白尿2.新月体形成毛细血管受压、球囊闭塞肾素增高高血压、水钠潴留浮肿滤过降低少尿无尿肾功能衰竭,临床病理联系,肺出血肾炎综合症Goodpasturesyndrome,新月体肾炎合并肺出血抗基底膜抗体与肺泡基底膜发生交叉反应血液循环中可查出抗基底膜抗体肾的病理变化同新月体性肾炎病人出现肾衰及肺大出血,肺出血&肾小球肾炎,Goodpasturesyndrome,结局,预后极差，80%以上数周到数月死于尿毒症。与新月体形成的多少有关：新月体肾小球比例80%则预后差。与疾病的类型有关：型最差,急性弥漫性增生性GN快速进行性GN别名毛细血管内增