心力衰竭课件

心力衰竭,1,第三篇循环系统疾病,第二章,心力衰竭（HeartFailure）,学时数：3学时,心力衰竭,2,患者,女,50岁,农民.劳力性气短10年,数天前受凉后加重,出现端坐呼吸,夜间呼吸困难,乏力,上腹饱胀,尿少,下肢水肿.患者有风心病史20年.查体:半卧位,颈静脉怒涨,心界左下扩大,心尖区双期杂音,心率110次/分,心律为心房颤动,P2A2;双下肺细湿罗音,肝肿大,双下肢凹陷性水肿.患者诊断是什么?,病例举例,心力衰竭,3,概述,患病率0.9%，随年龄而增长治疗费用惊人:在瑞典:2%医疗支出,280亿SEK/年,心衰患者住院费用是恶性肿瘤的2倍。25-40%在3个月内需再次入院多种药物联合应用依从性差绝大多数75岁生活质量比其他慢性疾病差预后-比癌症更差,心力衰竭,4,美国的数据,住院情况住院天数:6.2天死亡率:4.1%再住院30天再住院率206个月再住院率50%长期死亡率30天死亡率11.6%12个月死亡率33.1%,心力衰竭,5,什么是心力衰竭？,定义心力衰竭并非易事。与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。,HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.,心力衰竭,6,什么是心力衰竭？,定义心力衰竭并非易事。与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。,HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.,心力衰竭,7,心力衰竭,心力衰竭的定义由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高心力衰竭是一种症状性疾病通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿,HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.,心力衰竭,8,定义各种病因心脏损害-心排血障碍组织灌注不足肺循环或(和)体循环瘀血,心力衰竭,9,分类,按发生过程分急性和慢性按发生部位分左、右、全心衰竭按机理分收缩性和舒张性,心力衰竭,10,收缩和舒张功能不全的比较,心力衰竭,11,病因和发病机制,基础病因:各种器质性心脏病均可引起心力衰竭:冠心病,高心病,心肌病,风心病,先心病及心肌炎等基本病因:1.心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）,心力衰竭,12,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭,13,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足伴严重贫血、甲亢及肺栓塞原有心脏病加重,心力衰竭,14,病理生理:心衰是一种不断自我恶化的疾病,标准心衰治疗,特殊治疗措施,纠正危险因素,心力衰竭,15,一、代偿机制及失代偿,1.Frank-Starling机制主要针对前负荷增加心肌收缩力增加2.心肌肥厚主要针对后负荷增加心肌收缩力增加3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）1）交感神经兴奋性增强2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑,心力衰竭,16,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张心肌损害心肌肥厚前负荷心排出量后负荷交感神经系统(SNS)肾素-血管紧张素-醛钠水潴留固酮系统(RAAS)外周阻力血管精氨酸加压素,心力衰竭,17,RAAS激活在左室肥厚的发生发展中起重要作用,RAAS激活,长期血压升高,Ang,醛固酮,心脏压力负荷增加,心肌细胞肥大、纤维化,AT1受体,左室肥厚左室重构,AT1受体、盐皮质激素受体,氧化应激，炎症，纤维化,CowanBR,etal.CurrHypertensRep.2009;11(3):167-72.ParadisP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2000;97:9316.,心力衰竭,18,三、心力衰竭时体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（ANP,BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（AVP）3.内皮素（endothelin）,心力衰竭,19,四、舒张功能不全,心肌松弛障碍：心肌缺血-细胞内钙超载,为主动舒张功能障碍心肌顺应性降低：高血压、肥厚性心肌病-细胞肥大,为被动舒张功能障碍,心力衰竭,20,五.左室重构remodeling,1.心肌细胞代偿性肥大2.心肌间质纤维化3.进行性心室腔扩大心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负荷过重和神经内分泌因素参与这一过程阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,心力衰竭,21,左室重构,充血性心力衰竭,正常,心力衰竭,22,正常,舒张期功能障碍,收缩期功能障碍,心力衰竭,23,重构:心梗后肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒-慎用,心力衰竭,49,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,心力衰竭,50,毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，AF心律由不规则变规则且变慢神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键;快速心律失常:静脉补钾,利多卡因,本妥因钠,禁用电复律;缓慢性心律失常可用阿托品,不用起博器;室早、非阵发性交界性心动过速一般停药即可.,洋地黄类药物毒性反应及处理,心力衰竭,51,6.扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：,扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,心力衰竭,52,慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,扩管剂适应证,心力衰竭,53,扩管剂适应证,急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）,心力衰竭,54,常用扩管剂药物,摘自2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南,心力衰竭,55,预防心律失常和猝死,1.药物-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用,心力衰竭,56,2.ICD（植入性复律除颤器）猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD猝死的一级预防（无自发/诱发室速）：可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者,预防心律失常和猝死,心力衰竭,57,心脏起搏器再同步化治疗(CRT)双腔、三腔起搏器、四腔起搏器适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms）,非药物治疗,心力衰竭,58,非药物治疗,心脏移植绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于10mL/(kgmin)达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,心力衰竭,59,舒张功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,心力衰竭,60,慢性心衰的死亡模式,心衰12%,猝死64%,猝死59%,心衰26%,猝死33%,心衰56%,其它24%,其它15%,其它11%,NYHAII,NYHAIII,NYHAIV,ReferensMERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001-7.,心力衰竭,61,急性心力衰竭,定义：急性心脏病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血;心内科的急危重症类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,心力衰竭,62,临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别,心力衰竭,63,同一患者治疗前后胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,心力衰竭,64,高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K;多巴胺,多巴酚丁胺,