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临床药物合理应用抗菌药物,处方一,患者，女性，55岁，支气管肺炎处方：注射用头孢哌酮钠/舒巴坦4g,iv.gtt,qd(3天),处方二,患者，男性，44岁，肋软骨炎处方：尼美舒利片0.1g,po,bid(3天)头孢羟氨苄分散片0.5g,po,bid(5天)阿奇霉素颗粒0.25g,po,qd(5天),处方三,某女性患者，76岁，间断咳嗽、咳痰10余年，入院诊断为AECOPD。住院当天，注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠(2.5g,iv.gtt,bid)。第4天，加用盐酸左氧氟沙星(0.3g,bid,iv.gtt)。第9天，改为头孢噻肟钠（3g,iv.gtt,bid）联用盐酸左氧氟沙星(0.3g,bid,iv.gtt)。,临床合理用药主要内容,1、适应症2、用法用量3、注射给药溶媒选择4、用药疗程,一、适应症的合理性,适应症的内容,1、预防性用药用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。外科手术应根据手术切口有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物2、治疗性用药根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药,预防性用药,预防性用药,不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口(I类)为7，污染切口为(II-III类)20，污秽-感染切口(IV类)为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据,卫生部推荐新的切口分类标准,I类手术切口,单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、疝修补、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、内眼手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、非创伤性路脑手术这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，为类,II类手术切口,剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、阑尾切除、胆囊切除术；肺切除术这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为类。凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是类,外科围手术期抗菌药物预防应用的原则,类切口：清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷等高危人群.类切口（清洁-污染手术）及类切口（污染手术）需预防用抗菌药物,用药疗程与给药时间,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定，重点是严格控制类切口预防用药术前0.52小时内给药，或麻醉诱导时给药；如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，并有相关的病程记录。,治疗性用药,临床细菌的分类,正常菌群的分布,人体部位常见感染病原菌,常见抗菌药物抗菌活性特点,1、青霉素类阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、氟氯西林等1）G+球菌阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、氟氯西林、氨苄西林钠2）G+球菌、G-杆菌哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林3）G-杆菌美西林、替莫西林,常见抗菌药物抗菌活性特点,2.头孢菌素类第一代头孢菌素包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。临床主要用于G+球菌。第二代头孢菌素包括头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。临床主要用于G-杆菌。第三代头孢菌素包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。G+球菌和G-杆菌均有效。第四代头孢菌素包括头孢匹罗、头孢吡肟。G+球菌和G-杆菌均有效。,常见抗菌药物抗菌活性特点,3单环类氨曲南G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用。4碳青霉烯类亚胺培南/西司他定、美洛培南,抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力。5大环内酯类阿奇霉素、红霉素等，需氧G+球菌，军团菌、支原体、衣原体。6.氨基糖苷类依替米星、奈替米星等，主要抗G-杆菌,常见抗菌药物抗菌活性特点,7四环素类现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌，多西环素和米诺环素抗菌谱对多数MRSA有效。8林可霉素类包括克林霉素等主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌。9多肽类包括多粘菌素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。G+球菌有高度抗菌活性，对G-杆菌多数耐药。10氟喹诺酮类抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G-杆菌抗菌活性较G+球菌强,联合用药,抗菌药物联合用药指征（指导原则）：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况,抗菌药物选择的基本原则,选择药物的原则是安全、有效、经济选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：选药起点高轻症用重药未按照抗菌药物分级应用原则使用未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药,二、用法用量的合理性,抗菌药物按PK/PD分类,1.浓度依赖性包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑特点：抑菌活性随药物的浓度升高而增强，当Cmax大于致病菌MIC的8-10倍时，抑菌活性最强。有较显著的PAE，血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。宜采用大剂量、少次给药方案应用举例：氨基糖苷类日剂量1次给药。氟喹诺酮类一般每日大剂量给药1次或小剂量药2次。,抗菌药物按PK/PD分类,2.时间依赖性且半衰期较短包括：-内酰胺类、氨曲南、克林霉素特点：当C超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用不随浓度的升高而有显著的增强，而与药物C超过MIC的时间密切相关。一般24小时的时间应维持在50%60%以上。除第四代头孢菌素类和碳青霉烯类外，其余无PAE或PAE很弱。宜采用小剂量、多次给药方案,抗菌药物按PK/PD分类,3.时间依赖性且抗菌活性持续时间较长者包括:大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药特点：具有较长的PAE效应，因此临床采用小剂量、少次给药。应用举例：阿奇霉素每日给药1次。万古霉素肾毒性较大，且t1/2和PAE较长采用1g,q12h碳青霉烯类对繁殖期及静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，所以可适当延长给药间隔。,抗菌药物用法用量调整的原则,1.浓度依赖性药物给药浓度不变，适当延长给药间隔2.时间依赖性药物给药间隔不变，适当减少给药剂量,三、注射剂溶媒选择,1宜选用葡萄糖注射液为溶媒,1、大环内酯类氯化钠可使溶解度减小产生白色浑浊或结晶性沉淀；在酸性溶剂中可破环降解。2、氨基糖苷类在酸性溶剂中可水解降解3、氟罗沙星氯化钠可使溶解度减小产生结晶4、两性霉素B氯化钠可使溶解度减小产生白色浑浊,2宜选用氯化钠注射液为溶媒,1、青霉素类葡萄糖可使青霉素类发生裂解；2、头孢菌素类葡萄糖可使溶解度减小产生白色浑浊或结晶性沉淀3、氟喹喏酮类,四、用药疗程,用药疗程,用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异。一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后