病理与临床关系.ppt

病理与临床,复旦大学附属肿瘤医院病理科王朝夫,病理学的基本概念研究疾病的形态结构、代谢和功能等方面的改变，从而揭示疾病的病因、发病机制和转归的一门学科,病理学的范畴,人体病理学,实验病理学,尸体剖验,诊断病理学,细胞学,病理学在医学中的地位,基础医学,临床医学,在临床医学中，病理诊断是迄今诊断疾病的最可靠的方法,在医学科学研究中，病理学是重要的支掌点,WilliamOsler:Asisourpathology,soisourmedicine（病理是医学之本）,疾病诊断的形式临床诊断生化诊断超声诊断影像学诊断细胞病理学诊断组织病理学诊断,、明确疾病的性质内窥镜活检穿刺活检手术活检术中冰冻,病理诊断在临床中的作用,、判断肿瘤的来源几个基本概念（1）癌（carcinoma）来源于上皮组织的恶性肿瘤（2）肉瘤（sarcoma）来源于间叶组织的恶性肿瘤（3）癌肉瘤（carcinosarcoma）肿瘤内同时含有癌和肉瘤两种成分（4）癌症（cancer）所有恶性肿瘤的总称,3、对肿瘤进行分类、分型例如，淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤？霍奇金淋巴瘤？,B细胞性？T细胞性？NK/T细胞性？,前躯B细胞源性？成熟B细胞源性？,B小细胞性？B大细胞性？,套细胞性？其它B小细胞性？,套区型？结节型？弥漫型？,4、评价肿瘤的分化程度例如（鼻咽）鳞状细胞癌,（鼻咽）低分化鳞状细胞癌,（右卵巢）浆液性腺癌,（右卵巢）浆液性腺癌，3级,5、帮助对肿瘤分期,例如，贲门表浅溃疡型管状腺癌，2级，癌肿大小为2.31.50.2cm，侵至黏膜下层。脉管内未见癌栓，神经无癌侵犯。贲门左淋巴结（0/6）、贲门右淋巴结（0/3）、胃小弯淋巴结（0/8）和胃大弯淋巴结（0/4）均无癌转移,分期的原则：原发肿瘤的大小、浸润深度、范围、是否累及临近器官、有无局部和远处淋巴结转移、有无血路或其他远处转移等,6、为肿瘤的治疗提供分子生物学依据,例如，右乳外上象限浸润性导管癌，2级，瘤体大小为3.42.52.0cm。脉管内查见癌栓，神经有癌侵犯。乳头、皮肤及上、下、内、外和基底切缘均未有癌侵犯。右腋窝淋巴结（6/17）有癌转移免疫组化标记结果癌细胞显示：ER，PR，CerBb2,7、为可能出现的医疗纠纷提供物证,阑尾一条，长5.5cm，直径0.60.8cm，表面充血；切面，腔内有淡黄色脓液流出病理诊断：急性化脓性阑尾炎,病理科保存有临床送检的所有标本的送检时间、大体记录、病理诊断、石蜡包埋的病变组织和切片,再如，某患者右乳腺有一结节，术后病理诊断为纤维腺瘤，术后18月，患者在原部位旁出现一肿块，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，再次手术后，经病理证实为浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移,术中冰冻病理学检查,1.概念在手术过程中，取病变组织的部分或全部，在最短时间内送至病理科，立即取材、冷冻、制片、光镜观察，病理医生在最短时间内作出病理诊断2.目的（1）快速获得病变的性质（2）初步判断肿瘤的来源（3）判断切缘是否有肿瘤累及（4）选择合理的手术方案,3.术中冰冻病理诊断的指征和客观要求实体病变组织确保送检组织有代表性送检组织不能太小，一是组织太小对病变的观察不全面，容易给诊断造成困难或误诊，二是冰冻切片后没有足够的组织进行石蜡切片检查（如免疫组化及激素受体检查等）,冰冻组织要用干纱布包裹，不能沾水或固定淋巴结的冰冻病理检查，要了解临床意图，可疑淋巴瘤不能靠冰冻切片诊断，因淋巴瘤的诊断要有优质的石蜡切片作保证，淋巴结的冰冻病理检查主要用于确定有无肿瘤转移严重物理性损伤组织、液体、钙化灶、骨不宜作术中冰冻病理诊断（若骨内有“软组织”病灶例外）,4.术中冰冻病理诊断的特点和主观要求（1）冰冻诊断快，但准确率较石蜡诊断低，国内三级医院冰冻切片与石蜡切片诊断的符合率在之间可能的原因：冰冻切片诊断时间仓促、取材局限、固定时间短、有冰晶出现等因素，制片质量不如石蜡切片，往往有假象（陷阱），诊断有其局限性；病理医生对冰冻切片的特征认识不足和对少数病变解释错误。然而，需要说明的是无论多么精明和富有经验的病理医师，总会有少数冰冻切片不能确诊，甚至偶有误诊，对此临床医师要给予理解，并应于术前告知患者及其家属（2）当冰冻诊断与术中所见对病变良恶性认识不一致时，应坦诚地反馈给病理医师，必要时重取组织,正确的病理诊断对临床医师的要求,1、活检代表性的标本取最可疑的病灶；多发性病灶应分别取材在病变与正常组织交界处取材要避开坏死或明显继发感染区不要沿病灶做水平切取，而应垂直切取，有一定深度，胃肠道黏膜活检应包括黏膜肌层,活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹大体标本宜对解剖位置标志淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。视检查目的选取不同部位的淋巴结：欲了解转移情况应取引流区域淋巴结；如怀疑淋巴瘤则应首先选取颈部淋巴结，并且深部者比表浅者好；除非下有肢恶性肿瘤，一般不取腹股沟淋巴结,2、病理检查申请单的填写内容包括病人姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、或门诊号、临床病史、有关的影像学和实验室检查结果、取材部位、手术所见、临床诊断等。如患者以往曾作过病理检查，应注明以往的病理诊断及病理检查号。如需较快地知道结果，最好注明送检医师的联系方式。申请单一定要与标本一起送达,3、病理标本的及时固定与送检如能及时送达，可将新鲜标本放在不加任何液体的玻璃、塑料、金属容器中或塑料袋中，避免用纱布包裹（易造成标本干枯）。不能及时送达的标本则应及时固定。活检的小组织应立即放入固定液中。固定液常规使用4%的中性甲醛，固定液要充分（应达到固定组织的5倍以上），如组织漂浮，则在组织上覆盖厚厚的纱布。送检标本上应标有患者的姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、或门诊号,4、熟悉各种病理诊断方法的适用范围及局限性例如，对于一个淋巴结肿大的病人，如怀疑淋巴瘤，最好完整切取淋巴结活检；如怀疑转移癌则细胞穿刺常可获得足够的标本病理诊断也有局限性，这一点临床医生应当了解并对病人及其家属作解释,病理诊断的几种形式,（1）明确诊断例如，（胃小弯溃疡，活检）印戒细胞癌（2）不能完全肯定或有所保留的诊断原因：一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽能肯定病变的性质，但来源难定。此类报告中，会出现“考虑为”、“倾向为”、“可能性”等字样例如，（喉部，活检）鳞状上皮中-重度不典型增生，局部癌变可能又如，（腹膜后肿块）小圆细胞恶性肿瘤，倾向神经源性,（3）描述性诊断原因：病变无特异性例如，（右小腿）送检组织部分为坏死物，部分为肉芽组织，其中有较多淋巴细胞浸润，边缘的鳞状上皮呈假上皮瘤样增生（4）阴性诊断原因：多是人为因素例如，送检组织3粒，有严重的机械性挤压伤，细胞形态无法辨认,病理报告的要求,（1）有形态学依据（2）免疫表型支持（3）与临床不矛盾（4）必要时有基因异常的证据,及时与病理科沟通,（1）病理诊断与临床不符例如，（右颈部淋巴结）T淋巴