ACEI与糖尿病高血压治疗指南.pptVIP

,ACEI与糖尿病高血压治疗指南,最新共识,1,.,糖尿病/肾病流行病学糖尿病/肾病高血压控制新目标糖尿病/肾病蛋白尿降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响对肾功不全/糖尿病患者降压共识(美国肾脏病基金会2000年）福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应用,讨论提要,2,.,Type2Diabetes,thedevelopmentofdefinition,Diabetesmellitus:-GlucosecentricityDiabesity:-Diabetes+ObesityDiabetesmellipidtus:-FFALipotoxicity,3,.,Diabetes,Dyslipidemia,Hypertension,Obesity,Type2Diabetes,complexdisease,4,.,Dysmetabolicsyndrome:WHOworkingdefinition(1998),Type2diabetes,IGTandinsulinresistanceOtherconditions:Hypertension(BP140/90mmHg)Dyslipidemia(TG1.7mmol/L)Centralobesity(Waist86cm;BMI28)Microalbuminuria(20-200g/min),5,.,骨骼肌中的胰岛素信号传递,P85,PI-3K,浆膜,葡萄糖转运因子4,胰岛素受体,SypGrb2,IRS-1,转运因子,脂肪合成,糖原合成,IRS-1,PC-1,6,.,世界各国糖尿病患病率预测,预测患病率(百万),年份,1995,2000,2025,WorldHealthOrganization,1997.,7,.,2型糖尿病患者的高血压患病率,高血压的定义为160/95mmHg(WHO)或140/90mmHg(JNCV),高血压患病率(%),世界卫生组织,JNCV,正常白蛋白尿(n=323)微量白蛋白尿(n=151),大量白蛋白尿(n=75)所有2型糖尿病患者(n=549),Parvingetal,1996.,8,.,糖尿病患者中合并高血压,即使在新诊断出的糖尿病患者中.合并高血压会使以下情况双倍出现,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史,Kaplan,1997.,9,.,糖尿病合并高血压与糖尿病肾病的关系,在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压,糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍,在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%,10,.,内容提要糖尿病/肾病流行病学糖尿病/肾病蛋白尿降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响对肾功不全/糖尿病患者降压共识福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应用,糖尿病/肾病高血压控制新目标,11,.,糖尿病/肾病高血压控制新目标:130/80mmHg,多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估,1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg,基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险,目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾病提出了新的血压控制目标,12,.,UKPDS重要发现：严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响,严格控制血压非严格控制血压(N=758)(N=390)血压控制目标(mmHg)150/85180/105实际血压控制水平(mmHg)144/82154/87与非严格控制血压相比，严格控制对临床终点发生危险的降低（%）死亡-32（-51-6）*糖尿病相关终点-24（-38-8）*中风-44（-65-11）*微血管终点-37（-56-11）*P0.05,13,.,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0-10-20-30-40-50,临床事件下降（%）,*,*,*,*,*与强化血糖控制相比，P0.05病例数N1428,TightGlucoseControl强化血糖控制,TightBPControl严格血压控制,14,.,HOT研究：达到不同降压目标的糖尿病患者的心血管事件发生率,事件事件数事件数/1000病人年P值比较相对危险度重大心血管事件90mmHg4524.490比851.32(0.84-2.06)85mmHg3418.685比801.56(0.91-2.67)80mmHg2211.90.00590比802.06(1.24-3.44)重大心血管事件，包括静止期心肌梗塞90mmHg4826.290比851.13(0.75-1.71)85mmHg4223.385比801.42(0.89-2.26)80mmHg3016.40.00590比801.60(1.02-2.53)心血管死亡90mmHg4826.290比850.99(0.54-1.82)85mmHg4223.385比803.0(1.29-7.13)80mmHg3016.40.00590比803.0(1.28-7.08),15,.,HOT研究发现,血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低,在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管事件达51%,16,.,严格降压的安全性问题,进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处?过去5年发表的文献（包括HOT与UKPDS38）均表明:在2型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良反应,17,.,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116119,r,=0.69;P0.05,130/85,140/90,GFR(mL/min/year),平均动脉压MAP(mmHg),未治疗的高血压,18,.,讨论提要糖尿病/肾病流行病学糖尿病/肾病高血压控制新目标降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响对肾功不全/糖尿病患者降压共识福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应用,糖尿病/肾病蛋白尿,19,.,蛋白尿,蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志，-是独立的心血管疾病危险因素,20,.,蛋白尿与肾病,蛋白尿与肾衰发病率关系,100806040200,肾衰发生率(%),蛋白尿发生后(年),21,.,白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较,蛋白尿与缺血性心脏病,012345678910,1009896949290,生存率(%),(年),无白蛋白尿,白蛋白尿,22,.,2型糖尿病中蛋白尿及中风和CHD事件发生危险,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,CHD事件,P0.001,发生率(%),CV死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall:P0.001,0,10,20,30,40,A:尿蛋白300mg/L,MiettinenHetal.Stroke.1996;27:20332039,23,.,蛋白尿的治疗问题,近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展PARADE(Proteinuria,Albuminuria,RiskAssessment,Detection,Elimination)报告认为:降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功效CCB宜在联合ACE抑制剂基础上使用二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACE抑制剂对蛋白尿的改善有关,24,.,讨论提要糖尿病/肾病流行病学糖尿病/肾病高血压控制新目标糖尿病/肾病蛋白尿对肾功不全/糖尿病患者降压共识福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应用,降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响,25,.,当前降压药物的应用情况,1234,AASK(92mmHgMAP),降压药物使用数,UKPDS(85mmHg-Diastolic),ABCD(75mmHg-Diastolic),MDRD(92mmHgMAP),HOT(80mmHg-Diastolic),26,.,糖尿病合并高血压的治疗,注意事项：降压不升高血糖不升高血脂(中心环节，不抑制胰岛素分泌),27,.,-阻滞剂,研究证实能降低CV事件与死亡率在糖尿病患者中能降低CV事件副作用：对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响当每分钟心率超过84次时，ACE抑制剂联用-阻滞剂可加强血压控制,28,.,-阻滞剂,-阻滞剂有助于达到降压目的，但对心血管及肾脏方面未能显示独特的保护作用-阻滞剂能有效降压对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心血管死亡率新近一项随机交叉研究发现：在糖尿病患者中，不管降压程度如何，-阻滞剂对蛋白尿的影响为中性,29,.,利尿剂,噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展，减轻蛋白尿长期利尿剂可减低血容量、降低糖耐量，升高总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、室性心律紊乱和猝死,30,.,噻嗪类利尿剂的副反应抑制胰岛素分泌血糖升高血脂恶化发生低血钾可抑制胰岛素分泌有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能注意:血肌酐达到2-3mg/dl,可用速尿需监测血K+，BUN,Cr,利尿剂,31,.,钙通道拮抗剂(CCBs),偏向于应用非双氢类吡啶钙拮抗剂,而且以长效钙拮抗剂为好氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等,32,.,CCB药物对肾脏影响不一致,CCB的作用参数二氢吡啶类非二氢吡啶类*白蛋白尿/蛋白尿系膜体积增加（糖尿病）肾小球硬化肾脏自动调节丧失部分丧失*无影响；降低*仅当血压降低及接收低盐膳食时降低资料来自动物模型。资料来自动物实验与人实验注意，ACE抑制剂不会影响肾脏自动调节功能,*,33,.,在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂受到重视,JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者的降压方案应首选ACE抑制剂最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现：在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24%(P=0.027)，而这一结果超出单纯血压的降低,34,.,糖尿病肾病/蛋白尿治疗指南一览,治疗指南ADA,2001AHA,1999欧洲糖尿病政策组,1999WHO-ISH,1999JNC-VI,1997ADA共识,1993,BP目标(mmHg)130/85130/85130/80130/85最适120/80“最适目标未知”,开始药物治疗BP(mmHg)140/90140/90130/85140/90,一线用药ACEI(所有糖尿病肾病;T2D和微量白蛋白尿伴高血压；微量白蛋白尿伴或不伴高血压)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病)ACEI(糖尿病肾病,高血压,微量白蛋白糖尿病),二线用药BB襻利尿剂利尿剂,BB,ARB利尿剂,CCB阻滞剂,ARB利尿剂,CCB,BB,35,.,ACEI与其它降压药物治疗2型糖尿病和蛋白尿的比较,(CCB)(BB),非ACEI,ACEI,蛋白尿,4.1,3.0,3,ACEIvs.常规治疗,Walkeretal(n=86),9.6,6.4,3,ACEvs.常规治疗,Lebovitzetal(n=46),1.4(CCB)3.3(BB),1.0,5,ACEIvs.CCBvs.BB,Bakrisetal(n=52),6.5,7.0,3,ACEIvs.vsBB,Nielsenetal(n=36),5.5,5.5,5,ACEIvs.vsCCB,Estacioetal(n=83),1.2,2.0,2,ACEIvs.vsCCB,Fogarietal(n=51),非ACEI,ACEI,GFR下降,随访(年),治疗,研究者,ParvingH-Hetal.CurrOpinNephrolHypertens2001;10:515-522.,36,.,血管紧张素II诱导的肾损伤的机制,增高血压，出球小动脉压力和肾小球囊内压,增加肾小球系膜对大分子的内流量,增加蛋白尿,小管-间质损害,增加醛固酮，钠的重吸收,刺激内皮素TGF-,PDGF（血小板衍生生长因子）PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1）,刺激了原癌基因的生长,37,.,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1AT-2AT-4,血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,TabibiazarR,2001,38,.,不同分子对内皮功能的影响,缓激肽强力扩血管血小板集聚纤溶平衡内膜增厚梗死灶大小胰岛素敏感NO释放前列环素T-PA生成氧应切力oxLDL毒性作用,血管紧张素强力缩血管血小板集聚NO降解?PAI-1内皮素I-1氧应切力,内皮素强力缩血管平滑肌增生动脉粥样硬化AIAII转化,生物学效应作用机理,TabibiazarR,2001,39,.,血管紧张素受体阻滞剂,有3项研究证实与安慰剂相比ARB可以延缓糖尿病肾病的进程至今未有ARB与ACEI直接比较的临床研究证实ARB的肾脏保护功能优于或等于ACEI在应用ACE抑制剂出现副作用时ARB可代替前者发挥抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,40,.,讨论提要糖尿病/肾病流行病学糖尿病/肾病高血压控制新目标糖尿病/肾病蛋白尿降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应用,对肾功不全/糖尿病患者降压共识,41,.,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,42,.,基础心率84,加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂,加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然),血压仍不能达到目标（130/80mmHg),若未曾使用，则夜间加长效-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询,基础心率160mmHg或舒张压110mmHg则降低20mmHg,Tattietal,1998.,5