新生儿高胆红素血症诊治进展PPT课件

1,-,新生儿高胆红素血症诊治进展,中山大学附属第二医院儿科李文益,-,2,概述,定义新生儿黄疸(neonataljaundice)TSB5-7mg/dl(85119mol/L）成人2mg/dl（34mol/L）新生儿高胆红素血症(hyperbilirubinemia)分类生理性黄疸病理性黄疸,-,3,发生率生理性：足月儿：50%60%,早产儿：80%病理性：占住院新生儿的051%相差悬殊的原因与地区、医院的性质、诊断条件、诊断标准有关,-,4,19751989年不同医院高胆住院率医院性质医院数收治高胆人数占住院新生儿%教学医院385913.346.4综合医院715669.135.7儿童医院3212215.419.8县级医院21504.5,-,5,19901994年不同医院高胆住院率医院性质医院数收治高胆人数占住院新生儿%教学医院4126330.541.7综合医院6169620.241.6儿童医院31794743.7县级医院11238.9,-,6,预后大部分预后良好若黄疸严重,可发生胆红素脑病一旦发生胆红素脑病,病死率及致残率均较高,-,7,资料显示(19871995年报16个医院)：发生胆红素脑病113例/4093例高胆,占3%(0.4%26.5%),病死率为39%另有资料报道：50%75%胆红素脑病患儿死于急性期,幸存者75%90%留有严重的神经系统后遗症高胆防治的重要性！,-,8,黄疸的诊断和鉴别诊断,确定有无黄疸区别生理性或病理性黄疸寻找病理性黄疸病因：根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素的性质、临床症状结合病史及实验室检查进行鉴别,-,9,黄疸出现时间生后24小时内：母婴血型不合溶血病、红细胞G6PD缺陷症等23天：生理性黄疸、ABO溶血、红细胞G6PD缺陷症、存在使生理性黄疸加重的因素第一周末：感染、母乳性黄疸等1周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等,-,10,黄疸进展情况进展迅速：溶血病、败血症、G-6PD缺乏等进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁,-,11,胆红素的性质未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感染、母乳性结合胆红素增高为主：梗阻性两者均增高：肝炎、晚期感染,-,12,临床特点生理性黄疸原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起胆红素生成过多联结（与白蛋白）的胆红素量少肝细胞处理胆红素能力差：Y蛋白含量极微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）含量低生成结合胆红素的量少肠肝循环的特点（-葡萄糖醛酸苷酶，肠道菌）,-,13,临床特点：一般情况良好；黄疸出现（2-3天）、高峰（4-5天）、消退时间（5-7天）；每日TSB浓度升高85mol/L；TSB足月儿221mol/L（12.9mg/dl），早产儿221mol/L（12.9mg/dl）黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者高；高原地区较平原地区高,-,14,生理性黄疸血胆红素诊断标准为国外教科书资料国内大量资料显示血胆红素水平高于国外水平有资料证实足月儿如按239mol/L(14mg/dl)标准，38.8%超过此值，找不到任何致病原因需进行大样本的前瞻性研究,制定适合我国的诊断标准结合病因和临床表现诊断,-,15,病理性黄疸生后24小时内出现黄疸血清胆红素足月儿221mol/L（12.9mg/dl）早产儿257mol/L（15mg/dl），或每天上升超过85mol/L（5mg/dl）黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周黄疸退而复现血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）,-,16,病理性黄疸病因胆红素生成过多红细胞增多症血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血）同族免疫性贫血（ABO、Rh血型不合）感染肠肝循环增加红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病、红细胞酶病）低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加血红素加氧酶（HO）胆红素合成,-,17,胆红素的清除减少缺氧遗传性高未结合胆红素血症（Crigler-Najjar综合征）：先天性UDPGT缺乏，分三型家族性暂时性新生儿黄疸（Lucey-Driscoll综合征）：妊后期孕激素UDPGT活性Gilbert综合征：AD遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍药物：与胆红素竞争Y、Z蛋白结合其他：先天甲低、21-三体综合征,-,18,胆汁排泄障碍胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管囊肿新生儿肝炎先天性代谢缺陷病：1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症型、尼曼皮克病、戈谢病、酪氨酸血症Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍,-,19,溶血性黄疸,新生儿溶血病ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型,约40%50%发生于第一胎Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为RhE溶血。一般不发生于第一胎（输过Rh阳性血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎）其他血型不合（如MN血型不合）罕见,-,20,临床表现黄疸：Rh溶血病24小时内出现，进展迅速；ABO溶血病2-3天；未结合胆红素为主贫血肝脾大：Rh溶血病多见，ABO溶血病较少胆红素脑病胆红素进入血脑屛障的机制过去认为未结合胆红素为脂溶性分子，对脑细胞（富含脑磷脂）有亲和力，能自由通过血脑屏障，引起胆红素脑病,-,21,现认为完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制胆红素进入中枢，保护脑组织如血脑屏障功能不成熟或受某些因素影响通透性血脑屏障开放胆红素通过量沉着于基底核等部位听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较早较为灵敏的指标,-,22,胆红素脑病的诱发因素早期新生儿血脑屏障通透性较大早产儿血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白含量低高渗、低氧、高碳酸血症BBB功能受损，酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、某些药物减少胆红素与白蛋白联结，影响血脑屏障功能,-,23,胆红素脑病表现警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角弓反张恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复，代之于肌张力低下后遗症期-核黄疸四联症：手足徐动症；眼球运动障碍；听觉障碍；牙釉质发育不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，流涎等）,-,24,实验室检查：溶血的检查母婴血型鉴定血清特异性血型抗体检查抗人球蛋白试验抗体释放试验游离抗体测定,-,25,红细胞G6PD缺乏症性联不完全显性遗传病诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等黄疸出现时间：多于24天实验检查红细胞G6PD活性测定（G6PD/6PGD）MHb、荧光斑点试验、NBT法变性珠蛋白小体生成试验,-,26,感染性黄疸,新生儿败血症细菌毒素破坏红细胞导致溶血抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力早期发病-未结合胆红素升高为主后期发病-未结合和结合胆红素均升高感染的临床表现和实验证据,-,27,新生儿肝炎病原体：以乙肝病毒、巨细胞病毒较常见临床表现：起病慢，黄疸于生后13周出现，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大实验室检查：未结合和结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查，病毒分离,-,28,梗阻性黄疸,先天性胆道闭锁先天性畸形学说；感染学说临床表现：生后23周出现黄疸，逐渐加深，皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝脾明显增大，营养和发育障碍实验室检查：结合胆红素，碱性磷酸酶，低密度脂蛋白X阳性，肝胆B超、同位素胆道扫描、胆道造影,-,29,母乳性黄疸有报告发生率高达30%，分为早发型和晚发型，后者是真正的母乳性黄胆早发型（又称母乳喂养性黄胆）母乳喂养不足，肠肝循环增加TBS生后34天出现早期开奶和增加喂奶有助预防,-,30,晚发型发生机制：母乳内的-葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活性很高，使胆红素在肠道重吸收增加临床表现：黄疸于生后47天出现，23周达高峰，612周消退，一般情况良好。诊断：IBIL升高。停哺母乳35天，如胆红素下降50%可诊断,-,31,治疗,一般处理胆红素监测目测：观察黄疸的色泽桔黄色或金黄色高未结合胆红素血症灰黄色或黄绿色高结合胆红素血症观察黄疸分布部位-粗略估计黄疸程度,皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系黄疸部位血清胆红素mol/L(mg/dl)XSD范围头颈部100.95.173.5135.1(5.90.3)(4.37.9)躯干上半部152.229.192.3208.6(8.91.7)(5.412.2)躯干下半部201.830.8138.5282.2及大腿(11.80.8)(8.116.5)上肢及膝关256.529.1189.8312.9节以下(15.01.7)(11.118.3)手、足心265.5(15),-,33,保暖喂养纠正缺氧纠正酸中毒药物使用注意高胆红素血症干预指标,-,34,足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标时龄总血清胆红素水平mol/L(mg/dl)(h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血+光疗72256.5290.7(17)376.2(22)427.5(25),-,35,早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案孕周/出生体重总血清胆红素水平mol/L(mg/dl)(周)/(克)24小时48小时72小时光疗换血光疗换血光疗换血2500136.8238.0223.3307.8256.5342.0(8)(14)(13)(18)(15)(20),-,36,光疗指征：高未结合胆红素血症光疗时间：2448小时，72小时注意事项：维持正常体温：保护眼睛；适当增加液体；监测胆红素；适当补充核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用；如结合胆红素明显增高时可出现青铜症；有报道：光疗可使体细胞受损，DNA被破坏；可使染色体断裂；过氧化物产生；必需脂肪酸降解；可影响垂体-生殖腺功能。,-,37,药物治疗白蛋白或血浆酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米肾上腺皮质激素微生态调节剂纠正酸中毒大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病）,-,38,金属卟啉锡-原卟啉（Snpp)：是一种血红素加氧酶抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑制，从而减少胆红素的形成。其血浆半衰期为3.7小时，抑制血红素加氧酶的活性可维持7天，从胆汁排泄，毒性低，有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。给予Snpp0.75mol/kg3次可降低血清胆红素达20%。,-,39,锡-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其疗效更强，毒性更低。锌-原卟啉(Zpp):有人试用锌、镁、铬原卟啉，对光敏感性减低。Zpp是Hb合成时形成的一种微量正常代谢产物,临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊断铅中毒。,-,40,新近研究表明，Zpp还可以通过抑制血红素氧化酶的活性，参与Hb的分解代谢，在控制新生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有潜在的治疗作用。人体的临床疗效研究已使用过锡-原卟啉，其疗效比Zpp强。而Zpp既不影响血红素的生物合成，也不影响依赖血红素的细胞活动，且由于Zpp药效较温和，并缺乏感光特性，所以Zpp可能更适于处理高胆。,-,41,此外，Zpp是自然存在的，因此机体有能力对注入的药物进行代谢。Zpp还可能具有不透过新生儿血脑屏障的优点。目前还没有用于人体的研究报告。近年来有认为胆红素对于清除自由基有一定作用，有其有利的一面。因此将Zpp用于治疗高胆还应做周密考虑。,-,42,换血疗法目的：降低血清胆红素浓度，清除血中抗体和致敏红细胞，提供白蛋白，纠正贫血。指征：产前已明确为溶血病，出生时脐血胆红素68.4mol/L(4mg/dl),Hb342mol/L(20mg/dl),或每