老年大学冠心病防治PPT课件

1,-,冠状动脉性心脏病coronaryheartdisease,滨州医学院附院心内科刁树玲,-,2,冠状动脉,-,3,冠心病的发生,-,4,概述,基本概念：冠状动脉粥样硬化斑块形成管腔阻塞或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高，中国发病率逐年上升,5,-,动脉粥样硬化atherosclerosis，AS,-,6,肥胖儿童,-,7,AS的病因和发病情况,主要危险因素：一、年龄、性别40岁多见，49岁以后进展较快男:女=2:1女性绝经后发病高于男性二、血脂异常TCTGLDLVLDLApoBLp(a)HDLApoA，,-,8,AS的病因和发病情况,三、血压增高SBP和（或）DBP四、吸烟五、糖尿病和糖耐量异常,-,9,AS的病因和发病情况,吸烟AS的发病率和病死率较不吸烟者高26倍与吸烟量成正比,-,10,AS的病因和发病情况,次要危险因素（1）肥胖体重指数=体重(Kg)/身高(m)2体重指数24Kg/m2为超重体重指数28Kg/m2为肥胖代谢综合征的首要因素,-,11,AS的病因和发病情况,（2）静息生活方式（3）西方饮食方式（4）遗传因素（5）A型性格（6）高半胱氨酸血症（7）胰岛素抵抗(8）血纤维蛋白原、凝血因子（9）病毒、衣原体感染,-,12,脂斑期,标本取自5岁儿童的主动脉,-,13,脂纹期,标本取自20岁青年的主动脉,-,14,纤维斑块期,主动脉纤维斑块,-,15,斑块破裂,主动脉斑块中有溃疡形成,-,16,分型,1979年WHO分型：一、无症状性心肌缺血无症状，有心肌缺血客观证据二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死,-,17,心绞痛anginapectoris,-,18,特点,在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。胸骨后或心前区压榨样疼痛可放射至左肩和左上肢持续数分钟多在劳累后发作休息或药物可缓解,-,19,发病机制,心肌供血与需血发生矛盾心肌耗氧指标：HRSBP心肌细胞摄取血氧含量的65%75%冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的67倍冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力，收缩力，BP，HR，导致心肌耗氧，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛,-,20,病理病生,冠脉狭窄程度70%75%才有症状,-,21,临床表现,症状部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟持续时间：35分钟，范围115分钟缓解因素：休息、硝酸甘油体征HR、BP、出汗、S4、心尖区SM,-,22,CAG：LAD中段2处90%狭窄,-,23,CAG：LAD近段90%狭窄,-,24,防治,冠心病现代治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗（PTCA,STENT）心脏血管旁路移植术（CABG),-,25,药物治疗,介入治疗,外科治疗,GENE,？,冠心病治疗策略,-,26,防治,发作时治疗1休息2药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯缓解期治疗1硝酸酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯长效硝酸甘油2受体阻滞剂可使HR，BP，心肌收缩力，耗氧普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等,-,27,防治,3钙通道阻滞剂抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓尼群地平尼莫地平维拉帕米4冠脉扩张剂有双嘧达莫等，少用,-,28,防治,中医中药经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）外科：CABG,-,29,PTCA,-,30,Stent,-,31,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,-,32,病例男性，54岁，不稳定性心绞痛，陈旧性前壁MI后4年,-,33,RCA中段90%狭窄，严重偏心狭窄，血管内侧缘钙化影明显,-,34,直径2.0mm球囊18atm扩张，可见球囊压迹,-,35,置入Rstent3.528mm，通过病变困难，须深置指引导管支持,-,36,RCA置入Rstent3.528mm，以18atm扩张时可见球囊远端40%切迹,-,37,送入CordisOmini-Pass3.020mm球囊，28atm扩张后球囊切迹消失,-,38,支架内高压扩张后RCA中段残余狭窄0%,-,39,LAD中段完全闭塞，以CordisSoft导引导丝通过病变,-,40,20atm扩张支架时球囊近端压迹达70%，且3.533mm的球囊回撤时阻力极大,-,41,保持强力推送指引导管顶端深置至支架内未扩张处，用力送入另一根CordisOmini-Pass3.020mm球囊,-,42,3.020mm球囊在支架内以28atm扩张至球囊切迹完全消失,-,43,最后结果,-,44,心肌梗死myocardialinfarction,-,45,概述,MI是指由于冠脉狭窄或血栓形成造成血流中断，从而引起心肌缺血性损伤和坏死发病急，病情危重，死亡率高欧美多见，我国发病逐渐增多，北方高于南方治疗的关键是时间，时间就是心肌,时间就是生命,-,46,病因发病机制-AS为基本病因,-,47,AS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续20分钟以上即可发生AMI：1斑块破裂、出血继发血栓形成2冠脉痉挛3斑块迅速增长,-,48,-,49,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,AdaptedfromMichaelDavies,AdaptedfromMichaelDavies,NSTEMI,STEMI,-,50,AMI的形成,-,51,病因发病机制,诱发因素：1.发病危险时间：早612时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性2.饱餐后，尤其高脂肪餐3.心脏负荷突然明显增加4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。,-,52,心肌病变,冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,-,53,心肌病变,坏死组织12w后开始吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗,-,54,心肌病变,坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤可分：QMINQMI,-,55,临床表现,先兆50%81.2%患者发病前有乏力、胸闷、心悸、气急、心绞痛等前驱症状，药物疗效不佳，ECG变化大以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义症状1疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致误诊。2全身症状：发热（38）、HR、WBC、ESR3胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛,-,56,临床表现,症状4心律失常：见于70%95%的患者，多发生于起病12w内，以24h内最多见。常见有危险性室早、VT、VF、AVB、LBBB等5低血压状态：血压低而无休克其他表现6心源性休克：见于20%患者，SBP80mmg，伴烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少（20ml/h）、神志模糊、昏厥7心力衰竭：左心衰发生率32%48%右室梗死为右心衰,-,57,临床表现,体征1心脏：心界可扩大，HR，S1，S4，S3心包摩擦音（10%20%，23d后）乳头肌功能失调或断裂心尖部3级以上SM心律失常2BP3其它：心律失常、休克、心衰体征,-,58,-,59,治疗,尽早开通血管，减少梗塞面积；减少并发症；提高生存率时间就是心肌，时间就是生命包括院前的识别与急救、急诊室的诊断与治疗、住院治疗生存链（Chainofsurvival）：使心跳骤停复苏成功率达到理想最大值的一系列措施，包括绿色通道（发现病人并有旁人联系医疗急救系统）、早期CPR、对需要的患者早期电复律和早期ACLS,-,60,SymptomRecognition,CalltoMedicalSystem,ED,CathLab,PreHospital,DelayinInitiationofPCI,IncreasingLossofMyocytes,Circ109:1806,2004,-,61,治疗,一般处理1卧床休息镇静2吸氧3监护：HR、节律、BP、P、T、R等4护理：少食、流质、通便5关爱：消除紧张,-,62,治疗,止痛1杜冷丁：50100mgim吗啡：510mgih2硝酸甘油：510mgivdrip单硝酸异山梨酯：510mgivdrip注意BP！3心肌再灌注（见后述）,-,63,治疗,心肌再灌注疗法在36h内进行，可延长至12h1.介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法也可植入冠脉支架（stent）,-,64,冠状动脉内支架,-,65,A,B,C,左侧旋支病变,-,66,A,B,E,C,D,F,-,67,治疗,心肌再灌注疗法,2溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓尿激酶(UK)：100万U150万U+NS100mlivdrip30min内滴完链激酶(SK)：150万U+NS100mlivdrip60minrt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg用法：先iv15mg，后ivdrip50mg（30min）再35mgivdrip（60min）前后均用肝素抗凝,-,68,治疗,心肌再灌注疗法冠脉再通判断间接判断ST段2h内50%胸痛2h内缓解2h内出现再灌注心律失常CK-MB峰值提前出现（14h内）直接判断：冠脉造影溶栓后用肝素5天，阿司匹林长期口服,-,69,治疗,心肌再灌注3.紧急冠状动脉旁路移植术（）,70,-,CurrentStatusofReperfusionTherapyinChina,Onlyafewcentershaveexperiencedteamwithsurgicalback-upOnlyinafewcentersDtoB90minThrombolytictherapyisstillthemostpopularusedreperfusionstratergyinChina,-,71,运动处方,发病14天后，若无并发症，可行活动平板运动试验指导出院后的运动处方,-,72,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,-,73,预后,过去AMI死亡率30%40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PCI：死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以24h内最多,-,74,预防,减低或消除危险因素的影响,-,75,预防,一级预防二级预防A、B、C、D、E五个方面A.aspirin抗PC凝聚anti-anginals抗心绞痛B.beta-blocker阻滞