腰椎间盘突出诊断与鉴别诊断

腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断,永宁县望远镇卫生院李利云,病因概念临床表现分型体征特殊检查鉴别诊断注意事项,一、病因概念,是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。,瑞典的统计资料表明，腰痛在轻劳动者中占53%，在重劳动者中占64%，腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。目前认为，本病约占腰痛门诊就医的10%15%，占因腰痛住院治疗者25%40%。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关；好发于L4/5和L5/S1椎间盘，这可能与L4/5和L5/S1负重有关。在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。,一、病因概念,1、内因：椎间盘自身的退变过程,一、病因概念,2、外因：1.腰部过度负荷，如举重、重体力劳动者2.腰部外伤3.腹内压增高4.先天发育5.遗传因素6.其他因素：如腰椎穿刺术后等；,二、分型按突出程度,突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状。脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧带下。游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿过韧带进入椎管。,隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，突出物多呈半球形隆起，一般无临床症状,二、分型按突出位置,中央型：髓核突出位于后方正中如图蓝色区域旁中央型：髓核突出位于椎间盘中央偏一侧如图紫色区域旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧如图绿色区域极外侧型：极少数髓核突出位于椎间孔内或外侧如图黄色区域,三、临床表现,1.腰腿疼2.马尾神经受损症状3.间歇性跛行4.肌肉麻痹5.肢体麻木6.肢体发凉,四、查体体征,1.步态2.脊柱畸形3.压痛点4.腰部活动受限5.感觉障碍6.运动障碍7.腱反射改变,五、特殊检查,1.直腿抬高试验2.直腿抬高试验（加强试验）3.股神经牵拉试验4.仰卧挺腹试验5.屈颈试验,1.直腿抬高试验,2.直腿抬高试验（加强试验）,3.股神经牵拉试验,4.仰卧挺腹试验,5.屈颈试验,六、鉴别诊断,腰椎椎管狭窄急性腰扭伤慢性腰肌劳损梨状肌综合征腰椎结核第三腰椎横突综合症腰椎管内占位腰骶椎肿瘤臀上皮神经卡压综合征,六、鉴别诊断,1、腰椎管狭窄症该病典型症状是间歇性跛行，腰部前倾位较舒服。腰椎间盘突出症患者40%合并腰椎管狭窄，临床需鉴别,有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。,2、急性腰扭伤,常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵到臀部及大腿后侧。腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。,3、慢性腰部劳损,4、梨状肌综合征,梨状肌起自骨盆内面24骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，臀中部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限并加重腿痛。,5、腰椎结核,可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。,5、腰椎结核,6、第三腰椎横突综合症,为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。,7、腰椎管内占位,发病较慢，病史较长，症状呈进行性加重，脊柱一般无侧凸畸形，无腰部活动受限，多表现为马尾神经受压症状，易漏诊，需经MRI检查可明确诊断。,7、腰椎管内占位,一般表现为严重腰痛，影响卧床休息，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。,8、腰骶椎肿瘤,表现为臀部弥漫性疼痛、麻木，可扩