广东省孤独症儿童康复档案(试用版)印刷稿

BatchDoc Word文档批量处理工具广东省孤独症儿童康复档案使用说明为规范广东省孤独症儿童康复教育的组织实施和业务管理，广东省残疾人康复工作办公室委托广东省残疾人康复中心制定了广东省孤独症儿童康复档案，主要用于孤独症儿童康复教育实施的监测、检查和督导。档案内容涉及学习能力评估和康复教育效果评估、个别化教育计划（IEP）制定、个别训练记录等康复教育流程中的重要环节，对规范孤独症康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要的意义。现将广东省孤独症儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）孤独症儿童入学登记表儿童入学前时, 先由具体负责的康复专业人员咨询家长有关儿童的出生史、发展史教育史医药史、学习特点、兴趣、行为观察记录等,然后由家长详细填写。 （二）孤独症儿童评估结果分析表、学生学习进度报告原则上要求各康复机构一年三次康复评估。每学年初进行一次孤独症儿童发展评估；根据实际评估情况及时填写评估结果分析表，归纳和概述孤独症儿童的发展现状、优弱势以及特殊需求，将评估结果中间反应项转化为康复训练目标，依此制订个别化教育计划。第一、第二学期末各进行一次康复训练效果阶段性评估，并及时填写学习进度报告表。孤独症康复个别化教育计划（IEP）根据发展评估结果或康复教育效果评估结果，由各类康复专业人员、孤独症儿童家长等组成康复小组召开个案研讨会，针对当前的学习优势/弱势、主要障碍制定和调整孤独症康复个别化教育计划（IEP），原则上要求个别化教育计划的长期目标或短期目标的制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员做简明扼要的记录。（三）班级/个别教学记录卡由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法、儿童的训练表现等情况进行记录，原则上要求每两周填写一次，并交给家长填写反馈意见。（四）年度评估与总结年度评估与总结包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。“效果评估”为：本年度末次评估得分初次评估得分；“家长培训、家长对培训的满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，有具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案；原则上要求一年填写二次。（五）孤独症儿童后续教育跟踪表儿童毕业后，由康复专业人员以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪，原则上要求每学期一次，连续跟踪两年。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用广东省孤独症儿童康复档案是实施康复教育管理的重要措施，有利于促进孤独症康复服务的规范化开展，各康复机构要掌握档案的内容和使用方法。（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（三）各类表格可以在广东省残疾人康复中心网站上下载。（四）各类表格最好使用电子文档记录,由班级教师根据实际使用量打印到同类表格之后。（五）希望各康复机构在使用过程中注意收集有关的意见，有疑问和建议及时反馈至广东省残疾人康复中心智障孤独症康复部(电话，以便进一步修订。孤独症儿童入学登记表 档案编号：儿童信息姓名性别出生日期 年 月 日贴照片临床诊断诊断时间 年 月 日诊断机构入学时间 年 月 日户籍所在地现居住 地址家庭电话家庭情况父亲姓名年龄文化程度工作单位及职务联系电话母亲姓名其他成员家庭模式大家庭（ ） 核心家庭（ ） 单亲家庭（ ） 寄养家庭（ ）居住社区花园、小区（ ） 独家居住（ ） 租住房（ ）教养方式教育型（ ） 娇惯型（ ） 放任自流型（ ）语言环境普通话（ ） 广州话（ ） 地方方言（ ）抚养/带教人父母（ ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）儿童自身状况介绍妊娠史母妊娠年龄胎教情况先兆流产心理状态生理状况环境状况分娩史足 月产 程分娩方式早产或过期窒 息出生体重生长发育史母乳喂养人工喂养高热抽搐会抬头时间会翻身时间会爬行时间会笑时间会坐时间会走时间会发音时间说单词时间说词语时间过敏史（含药物、食物等）特殊的饮食习惯特殊的睡眠时间最喜欢的活动室内最爱看的电视节目室外最常玩的玩具独处时常做事情经常一起的玩伴语言表达能力认知/认字能力数数穿衣服吃饭大小便特殊行为伤害自己/他人逃跑其他目前主要障碍情况既往康复教育情况说明本人 是孤独症孩子 之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。填表时间：填表人：注册日期：审核人：孤独症儿童评估结果分析表儿童姓名 性 别 出生日期 年 月 日教育诊断人 教育诊断日期 年 月 日领域能力现状分析优弱势分析训练目标感知觉优势：弱势：粗大运动优势：弱势：精细动作优势：弱势：语言与沟通优势：弱势：认 知优势：弱势：社会交往优势：弱势：生活自理优势：弱势：情绪与行为优势：弱势：家长建议与希望分析人员签名孤独症康复个别化教育计划（IEP）儿童姓名性别出生日期 年 月班别计划人实施起止日期 年 月 日至 年 月 日康复领域长期目标短期目标评鉴结果 3210 1感官知觉2.粗大运动3.精细动作4.语言与沟通5.认知6.社会交往7.生活自理8.情绪与行为注：3表示能独立完成 2表示在语言提示下可完成1表示在触体帮助下可完成 0表示不能完成班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日班级教学记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育活动其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡姓名性别出生年月班别任教老师训练日期训练目标训练项目训练内容个别训练语言认知感觉统合1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.学生综合表现康复建议家长意见 反馈家长签名： 年 月 日学生学习进度报告表（ 学年 学期）姓名性别年龄班别受训日期年月日至 年月日班级老师个训老师审阅评估项目评估内容评估结果3210粗大运动精细动作感官知觉认知语言交往社会技能生活自理感觉统合备注3 表示自己能独立完成2 表示在老师语言提示下可完成1 表示在老师触体帮助下可完成0 表示自己不能独立完成家长反馈意见及期望家长签名： 年 月 日年度评估与总结 年 月 至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估总结日期： 年 月 日 年 月 至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估总结日期： 年 月 日孤独症儿童后续教育跟