出血性脑血管疾病剖析.ppt

脑出血,广西中医学院瑞康医院神经内科张永全副教授,(intracerebralhemorrhage,ICH),【概述】指非外伤性脑实质内的出血。脑出血脑溢血占中风的2030%脑出血多数（80%）发生在大脑半球少数（20%）原发于脑干和小脑（如桥脑、小脑半球）脑出血是病死率最高的疾病之一,【病因】主要病因高血压与脑动脉粥样硬化（占85%）两者往往同时存在，互相促进。又称高血压动脉硬化性脑出血。其他病因先天性动静脉畸形或动脉瘤破裂、脑动脉炎血管壁坏死、脑瘤出血、血液病并发脑内出血、抗凝药诱发。通常：一次出血在30分钟内停止，致命性出血：可直接导致死亡。有2040%病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。,【中医病因病机】中风的病因主要是内因，其次为外因。患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或劳累过度，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳不相维系的危急证侯。本病的发生，本是精神亏耗，肝肾阴虚，阴阳失调。标是由于七情所伤，风（肝风）、火（肝火、心火）、痰、瘀壅盛，邪势鸱张。阳闭是由于肝肾阴虚，肝阳暴亢，肝风挟痰上扰，蒙闭清窍。阴闭是由于痰湿阻络，上壅清窍，神机闭塞。脱证是由于元气衰微，阴阳离决，病情危重，预后极差。,【临床特点】1、50岁以上，有高血压病史；2、多在活动中并有明显诱因（情绪激动、紧张、饮酒、剧咳、排大便）下起病，再则气候变化剧烈时；3、病情进展迅速，多在几小时内达高峰；4、主症：头痛、呕吐、二便失禁、意识障碍；偏瘫、偏盲、偏麻（三偏典型内囊出血）；失语等局灶症状；血压升高；5、脑膜刺激征（+）；6、CSF呈血性（通常6小时后）；7、头部CT示高密度灶。,不同部位表现（一）基底节区：最多见约占60%70%1、轻型：出血量30ml。突然头痛、头晕、呕吐、意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧不同程度的偏瘫或偏麻及偏盲（三偏征），两眼向病灶侧凝视，失语（优势半球）。2、重型：出血量可达30160ml;。发病突然，意识障碍重,鼾声明显,呕吐频繁（可呈咖啡色），两眼凝向病灶侧或固定于中，对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理征。病情发展，昏迷加深，面色潮红或苍白、出冷汗，鼾声大作，中枢性高热或体温过低，甚至出现肺水肿，最后多发生枕大孔疝死亡。,（二）脑叶出血：皮质下白质出血约占脑出血的15%年龄1180岁，40岁以下占30%。年轻人血管畸形（包括隐匿性血管畸形）、moyamoya病（烟雾病）；老年人高血压动脉硬化，类淀粉样血管病等；部位顶叶颞枕额叶，40%为跨叶出血。临床症状：无瘫痪及躯体感觉障碍者约占25%；有瘫痪和/或躯体感觉障碍者约占65%，虽有偏侧征，但上下肢瘫痪程度或运动与感觉程度明显不等；发病即昏迷者：约占10%，属出血量大者。脑叶出血多数预后良好，约10%死亡。,（三）脑桥出血：占脑出血的10%左右。少量出血意识可清楚，出现交叉瘫，预后较好。大量出血（5ml）病情严重，昏迷出现早且重，四肢瘫痪（多呈弛缓性），少数可出现去脑强直，双侧瞳孔呈针尖样（交感神经），中枢性高热（破坏联系丘脑下部调节体温的纤维），同时呼吸不规则，多于2448小时内死亡。中脑出血轻者一侧或两侧动眼神经不全瘫，或weber综合征（N3的交叉性麻痹）重者四肢软瘫，昏迷，迅速死亡。,（四）小脑出血：约占脑出血的10%发病突然，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，共济失调，眼球震颤，颈项强直；（易误诊蛛网膜下腔出血）病情若继续加重，颅内压增高明显，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝而死亡！,（五）脑室出血：约占脑出血的3%5%原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室。（继发性：指脑实质出血破入脑室者。）出血量较少（占55%）：头痛、呕吐、项强、kernig征（+）、意识清楚或一过性意识障碍，脑脊液血性，预后良好；出血量大：发病即昏迷、呕吐、瞳孔极度缩小，四肢弛缓瘫，呼吸深，鼾声大，体温高，面部多汗，常迅速死亡。,中医辨证要点（1）1、辨病位浅深和病情深重：有中经络和中脏腑之不同2、辨标本虚实：本虚标实，上盛下虚，本虚为肝虚亏损，气血不足；标实为风、火、痰、瘀，横窜经络，蒙蔽清窍；上实为气血逆乱于脑，下虚为肝肾亏虚，更为重要是：应辨清标本缓急，在急性期，除元气衰败外，标实之证大多为急、为重。,中医辨证要点（2）1、中经络：同脑血栓形成。2、中脏腑（1）风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。（2）痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。（3）痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。（4）元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肢凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。,【实验室和其它检查】1、头部CT病后即出现高密度影（可决定治疗方针）。2、MRI检查对脑干出血有价值。3、腰穿脑压增高，CSF多呈血性。（慎重！）4、血及尿常规、血糖、血尿素氮5、脑血管造影适用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等。,脑出血,（右基底节）,多发性血肿,脑出血,（基底节区、丘脑）,【诊断与鉴别诊断】一、诊断1、多为50岁以上，有高血压病史；2、情绪激动及体力活动时突然发病，进展迅速；3、有不同程度的意识障碍及头痛，呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征；少量脑出血与脑梗塞相似，而重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠头部CT以助诊断。少量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助。,二、鉴别诊断1、全身性疾病发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与可引起昏迷的疾病鉴别。如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。2、外伤性颅内血肿特别是硬膜下血肿，有外伤史。,【治疗】原则把三关：出血关（12天）水肿关（310天）合并症关；掌握四大关键：安静、降颅压、调整血压、防合并症。1、一般治疗：保持安静，卧床34周，保持呼吸道通畅，吸氧/鼻饲（病后三日仍不能进食）。2、降低颅内压，控制脑水肿：迅速使用脱水剂，常用20%甘露醇、10%复方甘油（病情较平稳时）、地塞米松（最初几天）、速尿、人血白蛋白等。（注意水、电解质平衡和肾功能。）,3、管理血压和防止再出血：血压高脑出血颅内压增高而颅内压高血压高。经降颅内压后血压可下降。一般不应使用降血压药物，尤其是强有力降压剂。应维持BP在150160/90100mmHg，如血压超过过多，可适当给予作用温和的降压药物：速尿及硫酸镁等。急性期血压急骤下降：表示病情严重，应予升压。止血剂及凝血剂对脑出血无效！（但合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用）。,4、维持营养及水电解质平衡：注意补钾，液体量控制在2000ml左右/日；不能进食者，可鼻饲各种营养品/10%脂肪乳500ml静滴。5、营养脑组织：胞二磷胆碱、脑复康、脑活素、大脑组织液、醒脑静等6、加强护理，防治并发症：定时翻身，按摩受压部位；合并感染使用抗生素；头部低温（带电冰帽）等。,7、手术治疗：适应证（1）小脑血肿10ml，直径3cm者；小脑血肿20ml/脑干受压：应紧急手术；（2）壳核血肿50ml/颅内压明显增高者；（3）丘脑血肿10ml，病情继续恶化者：可行血肿清除术或血肿抽吸术。对重症、原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液破入脑室时，可行颅骨钻孔、脑室外引流腰穿放液治疗。8、康复治疗：原则上应尽早开始（生命体征稳定即可）；同时可配合针灸、理疗。,9、中医药治疗辨证论治（1）中经络同脑血栓形成。（2）中脏腑风火蔽窍治法：清热熄风，开窍醒脑。方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用羚羊角汤加减。痰火闭窍治法：清热化痰，醒脑开窍。方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用芩连温胆汤加减。痰湿蒙窍治法：辛温开窍，除痰熄风。方药：涤痰汤加减。,元气衰败治法：益气固脱，回阳救逆。方药：参附针或参附汤加减。（3）针刺疗法头痛：选太阳、头维、风池、列缺、合谷、百会等穴。头晕、眩晕：选列缺、合谷、三阴交、风池、内关等穴。呕吐：选中脘、足三里、合谷等穴。,【预后和预防】一、预后轻症脑出血可以恢复正常重症脑出血死亡率高，数小时数天因脑疝死亡。昏迷1周以上常死于并发症。影响预后主要因素：1、出血量大，占位效应明显者预后差；2、颅内压增高明显，合并有脑疝者预后差；3、昏迷越深，时间越长，预后差；4、血压越高，持续不降者预后差；5、短期内有再次出血者预后差；6、有严重并发症者预后差。,二、预防1、积极控制高血压是预防关键，坚持服降压药物，将血压控制在较理想的水平。2、注意劳逸结合特别高血压者，不宜过劳，生活规律，避免情绪过度波动。3、合理饮食应低脂、低盐饮食，忌食肥甘厚味和刺激食物。,蛛网膜下腔出血,(subarachnoidhemorrhage，SAH),蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)【概述】指各种原因出血（颅内血管破裂）血液流入蛛网膜下腔。外伤性SAH自发性SAH原发性SAH继发性SAH（如脑实质内出血后）目前一般所谓的SAH，仅指原发性SAH。由脑底部或表面血管破裂出血血液直接流入蛛网膜下腔所致。发病率：约占急性脑血管病的10%15%。属中医头痛、中风等证范畴。,【病因】以颅内血管发育异常多见先天性动脉瘤：多见青壮年占50%80%动静脉畸形：多见儿童动脉硬化性动脉瘤（高血压）：多见老年少见的病因尚有血液病、颅内静脉血栓形成、维生素C缺乏、血管性过敏反应、脑与脑膜的炎症等。,【临床特点】1、40岁左右，病前有反复偏侧头痛史，可有动眼神经麻痹；（后交通动脉压迫）2、起病突然，常无先兆。但可有过劳、饮酒、激动等诱因；3、头痛剧烈呈爆炸样、刀割样，伴恶心呕吐（喷射状）、面色苍白、全身出冷汗；4、一过性意识障碍，偶有抽搐、精神症状（老人患者多见）；5、脑膜刺激征（）；6、眼底可见网膜出血或视乳头水肿（占1020%）；7、腰穿脑压高，CSF均匀血性。剧烈头痛、脑膜刺激征（）、血性脑脊液构成三主征。,【中医辨证要点】本病的发生与心、肝、脾、胃等脏关系密切。其标为瘀血、痰湿、火热。本病多由情志不遂，或生活起居失宜、饮食失节，致气机升降失调，化火化热，上犯巅顶而发。,【实验室和其它检查】一、脑脊液检查外观：压力增高，脑脊液呈均匀血性。镜检：可见大量红细胞及皱缩红细胞，约一周后红细胞破坏消失，脑脊液黄变；生化：蛋白偏高，糖及氯化物正常。以上改变均于3-4周后恢复正常。二、头部CT脑沟、脑池或外侧裂中可有高密度影，有的可有脑室积血。,【诊断和鉴别诊断】一、诊断依据1、急起剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征（+）；2、腰穿：压力增高、脑脊液呈均匀血性；3、头部CT：多见脑沟、脑池、外侧裂中有高密度影。二、鉴别诊断1、脑出血有高血压病史；有神经损害局灶体征；CT证实为脑实质出血。2、脑膜炎呈亚急性起病；有感染征象；CSF炎性改变。3、偏头痛反复发作史；无脑膜刺激征；腰穿正常。4、脑外伤有头外伤史；头颅CT可以证实。,三、中医辨证分型1、肝阳头痛证候：劳累暴怒，急发头痛，头晕目眩，恶心呕吐，夜寐不宁，口苦舌红，苔薄黄，脉弦细。2、肾虚头痛证候：突发头痛头昏，时发眩晕，伴腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣脑鸣，夜寐不安，舌红少苔，脉细无力。3、痰浊头痛证候：头痛昏晕，恶心呕吐，胸脘痞闷，少食纳差，舌苔白腻，脉滑或弦滑。,【治疗】治疗原则制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，祛除出血的原因，防止复发。一、一般措施1、绝对卧床46周；2、保持病房安静，睡眠舒适，预防褥疮；3、避免可能引起的原因，如情绪激动、咳嗽、喷嚏、便秘等；4、饮食清淡，以半流或流质为主，营养均衡，勿过饱。,二、西医治疗1、降颅压20%甘露醇、速尿、甘油盐水等。2、止血可防止动脉瘤周围的血块溶解而引起再度出血；常用药物：6-氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）3、止痛颅痛定；布洛芬片；泰必利片等。头痛剧烈时可腰穿放CSF510ml/次。4、外科适用A瘤、AV畸形者（尽早手术）5、预防脑血管痉挛用尼莫地平,6、对症躁动者可予镇静剂（如安定）等；有抽搐发作可予抗癫痫药；血压高者应予降压；注意防止电解质紊乱和卧床并发症的发生。三、中医辨证治疗分证论治1、肝阳头痛治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。2、肾虚头痛治法：滋阴补肾。方药：大补元煎加减。3、痰浊头痛治法：化痰降逆。方药：半夏白术天麻汤加味。,【预防及预后】一、预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否适当治疗有关。1、动脉瘤破裂：死亡率第一次出血约为30%第二次出血约为30%60%（2周内复发）第三次出血则达100%2、脑血管畸形者预后好于动脉瘤，病死率仅为10%15%，且复发率较低。SAH经23周治疗后，症状大