唐营养支持

营养支持（Nutrition Support）,唐华,重庆医科大学附属第一院 普外科,二十世纪临床医学的重要成就,营养支持（外科营养）抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,营养支持是在解剖学、生理学、微生物学以及其他相关学科取得进展的基础上才获得成功的，是近代外科发展中的划时代进步。 ASPEN ESPEN CSPEN,概念 营养支持是通过胃肠道途径或肠外途径为机体提供充足的热量和各种营养物质。 营养是人体生存的必需条件，是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。是机体进行新陈代谢的物质基础，任何营养不良和代谢紊乱都会影响疾病的恢复、伤口愈合，甚至会造成病人死亡。,Nutritional Support may supplement normal feeding, or completely replace normal feeding into the gastrointestinal tract,能量代谢（Energy Metabolism),基础能量消耗（based energy expenditure,BEE)： 6070%每日总能量消耗机体能量需要量：2530kcal/(kg.d),三大物质生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白质4.0 kcal/g非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。双能量来源供能,创伤后高潮期代谢特点：,高代谢高血糖蛋白质分解加速脂肪分解增强,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),应激,机体反应,细胞因子炎症介质,系统性改变,分解代谢,合成代谢,神经、血管内分泌、免疫,内稳态血液循环 呼吸代谢,TNF PAF1L1 1L6 1L8NO FRPGs LTs TXA2,营养不良(Malnutrition)的概念,因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度， 包括营养不足和肥胖，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足（undernutrition） 通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI 18.5者, Alb10，或3个月体重降低5，提示营养不良,2.体质指数(BMl)： BMI=体重(kg)身高(m)2 正常值:1925(1934岁); 2127(35岁) 17.018.5:轻度营养不良 1617:中度营养不良 27.5:肥胖。,3肱三头肌皮折厚度(Triceps skin fold，TSF) 低于标准的10%提示营养不良。(体脂贮存) 正常值 国外：男12.5mm 女16.5mm 国内：男10mm 女13mm 4瘦组织群状况(蛋白质库存)上臂肌肉周径(AMC) 低于标准的10%提示营养不良。 正常值 国外 AMC男25.5cm 女23cm 国内 AMC男20.2cm 女18.6cm为正常 若实测 AMC80% 正常值 为营养不良 AMC60% 为严重营养不良,5内脏蛋白测定 不同血清蛋白质半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白和视黄醛结合蛋白的半寿期分别为18天、8天、2天、15-20小时和1-2小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。 前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视，其具有半寿期短、特异性高的特点，与病人营养状态及预后明显相关，可作为判断病人营养状态的可靠指标。,内脏蛋白正常值及营养不良指标,6免疫功能（1）全淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）（2）皮肤迟发超敏反应试验 (skin delayeed hypersensitivity，SDH) 7血浆氨基酸谱测定 EAA/NEAA1.8 中度以上营养不良。8. 三甲基组氨酸测定 反映蛋白质的分解量,9.氮平衡氮平衡=摄入氮- 排出氮（正氮平衡、负氮平衡、氮平衡）10.营养风险筛查NRS2002（NutritionalRiskScreening 2002）ESPEN营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。 评分3分作为营养风险标准,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡保持瘦肉体,维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,营养支持的方法,肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）选择肠外与肠内营养的依据是：（1）病人的肠道是否允许经胃肠道进食；（2）胃肠道的供给能否满足病人的需要；（3）病人的胃肠功能是否紊乱；（4）病人有无肠外营养的禁忌，如心衰、肾衰等。,选择营养支持方法原则：（1）肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养；（2）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养；（3）肠内营养不足时可用肠外营养加强；（4）营养需要量增大或需短期内改善营养时，可用肠外营养；（5）营养支持时间较长时，应用肠内营养。,1967年Dudrick首先报道。即经静脉供应人体所需的全部营养物质，使不能经口摄食的病人得以长期生存。这是现代医学营养治疗学上的一项重大成就。 全胃肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN) ：所有营养素完全经胃肠外获得的营养支持方式。,肠外营养（parenteral nutrition,PN),肠外营养适应证,一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充场外营养,胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：浅表静脉 中心静脉：颈内静脉 锁骨下静脉 PICC,肠 外 营 养 途 径,PN 不超过 2 周者，周围静脉输注长期 PN，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,肠外营养制剂.葡萄糖 葡萄糖是肠外营养的主要能源物质一般供给量:.5g/(kg.d)，占总热卡50%应激供给量: 2.0g/(kg.d) 2 . 脂肪乳剂 的另一种重要能源，大豆油、橄榄油、鱼油脂肪乳剂等一般供给量:1.02.0g/(kg.d)，占总热卡3050%应激供给量:适当增加,3.复方氨基酸 组成：合理模式（人乳或鸡蛋白）配制的结晶、左旋氨基酸 溶液。有2.5%、5%、8%、12%等不同浓度。 分类：平衡氨基酸溶液含EAA8种，NEAA812种 特殊氨基酸溶液 肝氨（含BCAA较多，芳香氨基酸较少） 肾氨（含种必需氨基酸，少数非必需氨基酸） 严重创伤或危重病人的制剂含更多的BACC，谷氨酰胺二肽等。供给量：一般情况1.01.5g/(kg.d)应激状态 2.02.5g /(kg.d),4. 电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。 5维生素 水溶性 脂溶性 6. 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘 热氮比-(125150kcal):1g,全营养混合液,(Total nutrients admixture,TNA)将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等充入3升袋中于24小时内输入。全营养混合液最合理，需用胰岛素对抗。优点：输入、利用均匀、渗透压降低、副反应低、减少感染。,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,全合一肠外营养的发展趋势,“全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,全合一的优点,操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量,全合一全胃肠外营养的最合理方式,更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注1更安全：对肝功能影响1及污染危险性明显减少2更方便：护理环节减少1更经济：减少对护理、医疗资源的占用2,1.Sandstrom R .,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989,配制TNA液,国内第一个三腔袋,卡文KabivenTM PI即开、即混、即用,卡文,预灌注标准全合一营养液，满足多数病人的需要即开、即混、即用：无需配制，数秒即可混合通过周围静脉输注，方便临床应用彻底杜绝污染和剂量误差室温下可储存24个月，储藏体积小,卡文配方科学的工业化三腔袋， 优选的全合一应用方案,肠外营养的并发症 1.技术性并发症 气胸、血管神经损伤、空气栓塞 2.代谢性并发症 血清电解质紊乱、低血糖及高血糖、代谢性骨病 3.肝功能损害及胆汁淤积 肝酶谱升高、肝细胞脂肪性变、胆石形成 4.肠屏障功能减退、导管败血症、脓毒血症,肠内营养（enteral nutrition,EN)优点：1.符合生理。 2.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 3.营养素（谷氨酸胺）可直接被粘膜细胞利用。 4.肠内营养无严重并发症。 5.价廉。 胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养。,If the gut works,use it.,肠内营养制剂,要素型制剂（Elemental Diet)非要素型制剂(Non-elemental Diet) 关键在于氮源的型式组件型制剂（Module Diet)疾病专用型制剂（Disease Specific Diet),品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸,品名特点氮源药品能全素价格/热量较低酪蛋白能全力含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白,食品纽纯素等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白,品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计益力佳低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油,要素膳,非要素膳,组件膳,特殊类膳,肠内营养的实施 1.原则 先低后正常，先慢后正常，缓慢、匀速，逐渐增加 2.途径 鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管空肠造口管胃造口管 经口,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,肠内营养应用器械SERIES OF EN DEVICES, CH12 通用型接头 长度： 120 cmED3.9mm ID2.9mm, CH8 通用型接头LL型接头长度：120 cm ED2.8mm ID2.1mm,EN并发症及防治 1.误吸; 2.腹胀、腹泻; 3.水电解质失衡; 4.血糖紊乱 EN适应证 1. 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者 .胃肠道功能不良者、消化道瘘、短肠综合征等 3. 胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者、糖尿病或肝肾衰竭者,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),重症胰腺炎 肠内肠外营养,根