运动在血透患者中应用

运动在血透患者中的应用,CKD患者运动减少的原因及后果,导致CKD及ESRD患者运动减少的3个因素1：肾衰竭本身及其相关的全身乏力RRT的副作用持续恶化的并发症,1KosmadakisGC;ClinPract.2010V115N1:c7-c16,运动量减少,肌肉结构与功能异常肌肉组织血流改变贫血炎症状态,肌肉萎缩躯体运动功能减退运动强度和耐力下降,进入维持性血液透析后随着体能进一步下降，运动量更以每月3.4的速度递减。1,1Johansen;AmJClinNutr2003;77:842846.,研究显示长久静坐者较经常活动者血液透析1年后死亡危险增加62%1。,1OHareAM,TawneyK,:AmJKidneyDis41:447454,2003,至今越来越多的研究已证实运动疗法的潜在益处：,1JohansenKL.JAmSocNephrol18:1845-54,运动疗法对CKD的有益影响,提高最大氧耗量，增强体能,VO2peak是反应机体心血管功能的良好指标。无论是透析中还是透析间期进行运动训练，3至6个月，VO2peak平均能提高17%-19%长期,高强度的有氧运动对VO2peak改善更明显,1JohansenKL.JAmSocNephrol,2007,18(6):1845-54,研究者、时间及国家：KouidiE（2004）Greece1设计方法：RCT持续时间：4年病例数：A组24（退出8）B组24（退出5）,1KouidiE，ClinNephrol,2004,61Suppl1:S31-8,A组运动方案：在非透析日进行为期4年的运动训练；每周3次，每次60分钟；包括10分钟的踏车热身运动30分钟有氧运动（健身操、台阶训练、柔韧性训练）10分钟放松训练；4.2个月后增加拉伸及轻量级阻力训练；5.前3个月后年轻患者增加篮球或足球运动每周1次，而老年患者增加游泳训练；,B组运动方案：1.在透析中进行主动或被动的踏车运动；2.为期4年，每周3次，每次60-90分钟；3.运动后进行简单的灵活性及肌肉伸展练习。,试验结果：,此外，许多研究均表明运动对提高V02peak有积极作用。1,1JohansenKL.JAmSocNephrol,2007,18(6):1845-54,研究者、时间及国家：ParsonsTL,etal.(2006)Canada1设计方法：单组重复测量持续时间：20W病例数：13,1ParsonsTL.etal.ArchPhysMedRehabil,2006,87(5):680-7,运动疗法提高血液透析效率,运动方法：运动组：1.采用小型自行车装置，机器固定于透析躺椅前方；2.运动每周3次,在透析开始后进行,每次30分钟，并鼓励患者每周延长1-5min,共持续24W;对照组：不加干预。,试验结果：,SpKt/V在第一个月末提高11%，在整个试验期间提高18%-19%,试验结果：,6MWT（6分钟步行试验）在第10周及第20周均增加14%,研究者、时间及国家：孙延兵,等.(2002)中国1设计方法：RCT持续时间：1次病例数：运动组10对照组10,1孙延兵，等。中华内科杂志；2002年2月第41卷第2期,运动方法：运动组：1.卧床模拟进行骑自行车的蹬踏运动(脚踏器安装在透析床上)；2.每人根据自身的体力状况持续蹬脚踏器，必要时间断休息5-10min对照组：不加干预。,试验结果：,运动组BUN、Scr的下降率较对照组明显增加(P0.05)；BUN、Scr、UA的反弹率较对照组明显降低(P0.050.01),试验结果：,KT/V、SRI、AUR明显高于对照组(P0.050.01)；两组nPCR差异无显著性,运动提高透析充分性的可能机制：1.运动使全身组织血流量加速，组织细胞内各种溶质的转运速度加快转移到透析液当中被带出体外，增加了透析时溶质的清除量2.溶质不断提前进入血液循环，造成各室间溶质的浓度梯度差降低，减少了透析后溶质的反弹,对心功能、血管内皮功能障碍的改善作用改善机体氧化应激、炎症状态对脂代谢的影响有利于血压的控制,改善心血管功能减少心血管病危险因素,对心功能改善作用,研究者、时间及国家：AsteriosDeligiannis.（1999）Greece1设计方法：RCT持续时间：24W病例数：A组16B组10C组12,1DeligiannisA,etal.IntJCardiol,1999,70(3):253-66,A组运动方案：1.在1名内科医师与2名体育教师指导下进行为期6个月的康复运动训练；2.运动在非透析日进行，每周3次，每次90分钟；3.包括10分钟的自行车热身运动+50分钟间歇有氧运动（健身操、台阶训练、柔韧性训练）+10分钟放松训练；4.2个月后增加拉伸及轻量级阻力训练；5.前3个月后年轻患者增加篮球或足球运动每周1次，而老年患者增加游泳训练；,C组：不加干预,B组运动方案：1.患者在家中进行为期6个月中等强度运动，2.主要是采用简单器械练习，3.每周至少5次，每次30分钟，4.运动后进行简单的灵活性及肌肉伸展练习。,试验结果：,A组静息LVIDd从52.16.4mm增加至54.06.1mm（P0.001），LVM从22670g增加至24084g（PO.O5）；而B、C组无显著改变。,试验结果：,A组EF增加5（P0.001），SVI（每搏输出量指数）增加14%；而B、C组无显著改变。,结论：高强度的运动训练能明显改善透析患者左室功能。,改善机体氧化应激、炎症状态,研究者、时间及国家：WilundKR,etal.（2010）USA1设计方法：RCT持续时间：16W病例数：运动组8对照组9,1WilundKR,etal.NephrolDialTransplant,2010,25(8):2695-701,运动方法：运动组：1.采用小型自行车装置进行踏车运动，机器定位于透析躺椅前的地面上；2.在治疗师的监督下，每周3次，每次45分钟，3.运动在透析过程中的前两个小时进行，共持续16W；对照组：不加干预。,试验结果：,运动组血透患者血清中硫代巴比妥酸反应物质（TBARS，脂质过氧化产物）较起始显著下降38%血清碱性磷酸酶（ALP），显著下降27%；对照组无显著变化左房容积、左室质量及心肌性能等指标没有显著改变，可能是因为运动干预周期太短,试验结果：,运动组穿梭步行试验较起始增加了17%，对照组无显著改变；运动组心外膜脂肪层厚度较起始减少了11（P0.01），而且，心外膜脂肪层厚度与体能指标变化呈负相关（R=-0.63，P=0.03）。,对脂代谢的影响,有研究报道运动训练对透析患者脂代谢并未有显著改变,1Lennon,D.L.etal.,Metabolism,1986.35(8):p.728-35.,19例慢性肾脏病冠状动脉疾病患者，随机分为运动组（n=10）和非运动组（n=9），经过12周的运动训练后发现，运动组血清甘油三酯和LDL-C显著下降，HDL-C显著增加运动组两例患者表现出HDL-C水平大幅增加,样本量太少,1Toyama,K.etal,JCardiol,2010.56(2):p.142-6.,研究者、时间及国家：MillerBW（2002）USA设计方法：RCT持续时间：24W病例数：运动组24对照组32,1MillerBW,etal.AmJKidneyDis,2002,39(4):828-33,运动方法：运动组：1.采用固定自行车装置，机器固定于透析躺椅前方；2.运动每周3次,在透析开始后进行,每次30分钟，并鼓励患者每周延长1-5min,共持续24W;对照组：不加干预。,试验结果：,注：运动组收缩压；对照组收缩压运动组舒张压；对照组舒张压,0个月同第6个月相比，透析前后血压无显著差异，仅在第3个月时运动组透析前后血压较对照组有显著降低。,试验结果：,注：运动组对照组,运动组13例患者（54%）减少了降压药物的量和/或种类，而对照组仅4例（12.5%）；运动组节省了36%的降压药物消费。,运动疗法改善心理适应，提高生存质量,设计方法：RCT研究者、时间及国家：KouidiE,1997,Greece持续时间：24W病例数：A组21退出4B组11退出1,运动方法：A组：1.在非透析日进行为期24W的康复运动训练，包括踏车、散步、慢跑、健美操及游泳、篮球或足球等运动项目；2.每周3-4次，每次90分钟；B组：不加干预。,试验结果：,A组贝克抑郁指数（BDI）从21.010.4下降至13.79.5（P0.05）,生存质量指数（QLI）从6.31.5增加至9.00.9（PO.O5）B组无显著改变,2006ParsonsTL.etal.1KDQOL评分（）,运动组肾脏病生存质量简表（KDQOL）的评分却没有改善可能是由于所选病人本来的自身状态较好，产生了天花板效应病人的一些其他变化，比如活力的变化、日常活动能力的提高以及更大的成就感等，不能从生存质量表中反映,1ParsonsTL.etal.ArchPhysMedRehabil,2006,87(5):680-7,研究中纳入病例与美国一般血透患者KDQOL得分比较,研究中纳入病例与其他同类型研究KDQOL得分的比较,1.运动方式采用卧式固定自行车装置进行透析中有氧踏车运动每周3次，每次45分钟，持续12周2.运动分为3阶段：热身阶段；有氧运动阶段；放松阶段。,运动方案,表1运动治疗前运动组和对照组一般情况比较,两组运动治疗前一般情况比较,表5两组AOPP结果比较(s),P0.001试验前后相比较；P0.001运动组与对照组试验前后疗效相比较,P0.001试验前后相比较；P0.001运动组与对照组试验前后疗效相比较,P0.001试验前后相比较；P0.001运动组与对照组试验前后疗效相比较,表7两组GSH-PX结果比较(s),P0.001试验前后相比较；P0.001运动组与对照组试验前后疗效相比较,表8两组SOD结果比较(s),表9运动组与对照组SF-36量表的比较(s),P0.05试验前后相比较；P0.05运动组与对照组试验前后疗效相比较,SF-36量表的结果,表10运动组与对照组SF-36量表的比较(s)(续上表),P0.05试验前后相比较；P0.05运动组与对照组试验前后疗效相比较,P0.05试验前后相比较；P0.05运动组与对照组试验前后疗效相比较,表11运动组与对照组SF-36量表的比较(s)(续上表),小结：运动疗法的获益,运动治疗可改善CKD患者骨骼肌组织形态学，减轻肌萎缩，使运动强度和耐力提高；无论是透析中还是透析间期运动均有助于提高透析效率；有氧运动能提高CKD患者心脏射血分数、收缩容积指数及心输出量,有氧运动可显著降低CKD患者高血压，并有助于控制其他心血管疾病危险因素如：减轻机体炎症及氧化应激状态等；运动疗法还能改善透析患者精神心理状况，提高生存质量,运动疗法的安全性,目前没有有关CKD患者运动风险的评估。尽管CKD相对一般人群发生运动过程中不良事件的风险更大，但至今仍没有有关透析过程中运动导致心血管事件的报道，仅报道了一例自发的股四头肌肌腱断裂，可能是因为控制不佳的继发性甲状旁腺功能亢进。1,1Shah,M.K.,ClinNephrol,2002.58(2):p.118-21.,透析过程中运动相对较多的并发症是低血压。1在经过超过50000次运动试验后，除少数患者曾发生腿部肌肉短暂痉挛外，其他并发症很少，更没有严重的心血管并发症。2而在英国一项研究发现，在4000多次透析中运动和300多次峰运动试验中，只出现1例较重的植物神经功能失调。2,1Cheema,B.S.andM.A.Singh,AmJNephrol,2005.25(4):p.352-64.2EuropeanAssociationofRehabilitationinChronicKidneyDisease.(accessedFebruary20,2009).,如何降低运动过程中的风险？明显的禁忌症如新发心肌梗死、未控制的高血压、潜在致命性心律失常、透析前容量负荷过重等不建议参与。而运动前热身、透析间期容量的控制、运动过程中血压心率监测都可降低运动风险。,长期规律的运动，体能、心理健康的改善所获得的益处远大于其潜在风险！,运动疗法的应用情况,经过30年的对维持性血液透析患者运动疗法影响的研究，已经证明运动疗法的安全