内科学心脏瓣膜病1.ppt

1,心脏瓣膜疾病,2,二尖瓣房室瓣三尖瓣心瓣膜主动脉瓣半月瓣肺动脉瓣,3,4,5,6,7,瓣膜结构瓣环瓣叶乳头肌腱索,8,9,心脏瓣膜病概述：,1多种病因：炎症:例如:风湿热粘液样变性:二尖瓣脱垂退行性改变:老年退行性瓣膜病先天性畸形:艾伯斯坦畸形缺血样坏死:心肌梗塞创伤遗传性疾病:Marfan综合症,10,2病理改变,粘连增厚纤维化狭窄钙化挛缩关闭不全融合断裂,11,第一节二尖瓣狭窄（mitralstenosis）,12,13,14,二尖瓣狭窄的园顶征,15,一、二尖瓣狭窄病因和病理:,二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累,16,17,病理改变：正常：MVA约4-6cm2，舒张期无房室跨瓣压狭窄分级：轻度1.5-4cm2中度1.01.5cm2重度1.0cm2以下风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：瓣膜交界处黏连瓣膜游离缘黏连约占15%腱索黏连融合占10%余为以上部位的复合病变上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少,18,分型,隔膜型只累及瓣膜，并无明显孪缩瓣膜弹性好，少有关闭不全左心室不扩大S1亢进，伴开瓣音首选二尖瓣球囊成型术（球囊扩张术）,漏斗型累及瓣膜、键索、乳头肌等瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全S1减弱二尖瓣置换术,19,二、病理生理：,左房压力升高跨瓣压力差增大：阻力负荷增加肺动脉高压：升高的左心房压被动后向传递；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭,20,三、临床表现:,（一）症状：1.呼吸困难：肺淤血、水肿劳力性、静息性、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难2.咯血：支气管静脉破裂、肺水肿突然咯大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫痰3.咳嗽：支气管黏膜淤血易患支气管炎、增大的左心房压迫左主支气管4.声音嘶哑：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经,21,（二）体征：1、第一心音亢进和开瓣音。2、特征性杂音3、肺A高压表现、右室扩大胸骨左下缘可扪及右室收缩期抬举样搏动，P2亢进。4、肺A扩张：递减型高调哈气样舒张期杂音（GrahamSteell杂音）；5、右心扩大：三尖瓣区：收缩期吹风样杂音6、二尖瓣面容7、舒张期震颤,22,四、实验室和其他检查：,（一）X线：左房扩大，右室增大、肺淤血、间质样水肿等。（二）心电图：二尖瓣型P波，PV1终末负性向量增大、电轴右偏伴右室肥厚、房颤等。,23,24,正常影象,25,二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）,26,二尖瓣狭窄胸正位X光片,27,（三）超声心动图：瓣叶增厚、融合、瓣口狭窄。为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积（四）心导管术。,28,29,30,五、诊断和鉴别诊断:,中青年患者有相关临床表现，心尖部舒张期隆隆样杂音，伴X线或心电图示左房增大，一般可初诊“二狭”，确诊有赖于超声心动图。,31,鉴别诊断,经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,32,慢性风湿性心脏病风湿活动的诊断线索：,近期有上呼吸道链球菌感染，心脏症状出现或加重；无明显原因反复出现发热、鼻出血、关节疼痛者；HF难以控制，特别在儿童、青少年及妇女；近期出现心脏进行性扩大或进行性心功能下降；,33,慢性风湿性心脏病风湿活动的诊断线索：,近期内出现新的瓣膜杂音或杂音有动态改变者；洋地黄耐受量差，易出现中毒，疗效不显著者；抗风湿活动后病情好转,34,六、并发症:,（一）房颤（二）急性肺水肿（三）血栓栓塞:体循环，肺循环（四）右室衰竭（五）感染性心内膜炎（六）肺部感染,35,治疗,1、抗风湿长效青霉素120万单位,肌肉注射,次/月2、预防感染性心内膜炎3、避免体力活动4、有心衰者抗心衰治疗,36,处理并发症,1咯血降低肺静脉压力利尿剂：速尿镇静剂：吗啡2急性肺水肿急性心力衰竭：以减轻心脏前负荷为主选用扩张静脉系统药物，硝酸甘油避免使用扩张动脉系统药物和正性肌力药物,37,3、房颤,治疗目的控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复：条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右,38,机械性缓解二尖瓣梗阻,经皮球囊二尖瓣成形术瓣膜活动度好无钙化听诊可闻及开瓣音。其适应症为：（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后的再狭窄,39,人工瓣膜置换术瓣膜严重钙化畸形合并二尖瓣关闭不全和/或其他瓣膜疾病适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；二狭合并二漏者,40,41,42,43,44,45,46,47,第二节二尖瓣关闭不全（mitralimcompetence）,48,一、病因和病理：,收缩期二尖瓣关闭依懒于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左室的结构和功能的完整性，其中任一异常可致二尖瓣关闭不全。,49,1、风心病：瓣膜僵硬、变性、瓣缘卷缩连接处融合及腱索融合缩短。（慢性）2、二尖瓣脱垂：瓣叶宽松膨大、腱索过长（慢性）3、冠心病：乳头肌急性缺血，致乳头肌断裂（急性）4、左心室增大致二尖瓣相对关闭不全。（慢性）5、长期的血流冲击致二尖瓣退行性变、钙化（慢性）6、感染性心内膜炎致瓣叶机械性损伤（急性）7、创伤致瓣叶机械性损伤（急性）8、先天性疾病（慢性）9、人工瓣膜开裂（急、慢性）,50,二、病理生理:,（一）急性：收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧急性左心衰竭。,51,（二）慢性：二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭,52,三、临床表现:,（一）症状：1.（一）急性轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.风心病无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。,53,（二）体征：,1、慢性：心尖搏动呈高动力型，可见抬举性搏动左室扩大，心尖向左下移位严重返流时，可触及收缩期震颤心音：S1减弱，S2分裂（A2提前），S3可及杂音：心尖部全程收缩期吹风样杂音,54,2、急性P2亢进肺动脉压力急剧升高S4可闻及左房加强收缩心尖部返流性杂音：早、中期；低调；递减型S3可闻及舒张期奔马律：提示严重心衰,55,四、实验室和其他检查：,（一）X线：肺淤血、左房、左室增大、肺水肿等（二）心电图：可有左房大、左室肥厚，少数右室肥厚，房颤少见（三）超声心动图、依据最大返流束面积计算，轻度：4平方厘米中度：平方厘米重度：平方厘米、了解瓣膜装置的形态特点、了解心脏的收缩和舒张功能（四）左室造影,56,二尖瓣关闭不全：1、左房左室扩大、2、肺淤血,57,二尖瓣返流,58,二尖瓣中度关闭不全的彩色返流,59,五、诊断和鉴别诊断:,诊断：急性：突然发生呼吸困难、心尖区收缩期杂音、X线心影正常、肺淤血、有明确的病因可查。慢性：心尖区收缩期杂音、左房左室扩大确诊需依赖超声心动图鉴别：三尖瓣关闭不全、室缺等。,60,六、并发症：,（一）房颤：多见于慢性重度关闭不全者（二）感染性心内膜炎（三）体循环栓塞：左房扩大并房颤者（四）心衰：急性者早期出现，慢性者晚期出现。,61,七、治疗:,（一）内科：为术前过渡措施，降低肺静脉压，对症。（二）外科：为根本措施。,62,急性二尖瓣关闭不全,原则：降低肺静脉压力、增加心排量、纠正病因措施：利尿剂、血管扩张剂、吗啡、吸氧注意事项：1、尽可能行Swan-Ganz导管血流动力学监测，2、根据治疗情况，选择紧急或择期手术治疗。,63,慢性二尖瓣关闭不全,1：无症状、心功能正常者不需要特殊治疗，而有症状者多由于并发症所致2：抗风湿3：预防感染性心内膜炎4：处理并发症：房颤：控制心室率、抗血小板心衰：限钠、强心、利尿、减轻心脏负荷栓塞：预防为主,64,手术治疗,瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,65,手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗,66,第三节主动脉瓣狭窄（aorticstenosis）,一、病因和病理：（一）风心病（二）先天性畸形（三）老年性退行性主A瓣钙化性狭窄（四）其他少见原因,67,68,69,70,主动脉狭瓣窄园顶征,71,二、病理生理：,主A瓣狭窄压差室壁向心性肥厚顺应性左室舒张末压左房后负荷左房代偿性肥大早期可代偿，晚期则致肺淤血、心肌缺血和纤维化、心衰。,72,三、临床表现:,一、症状：（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起,73,严重的主A瓣狭窄可引起缺血，其机理为：1.左室肥厚、心室收缩压，射血时间延长，增加氧耗。2.左室肥厚心肌毛细血管密度相对减少。3.舒张期心脏内压力压迫心内膜下冠脉，血流减少。4.左室舒张末压舒张期主A与左室压差冠脉灌注压。,74,晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量,75,二、体征：（一）心音第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他细迟脉（pulsusparvusettardus）、SBP、脉压,76,四、实验室和其他检查：,（一）X线：心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象（二）心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常（三）超声心动图：二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积（四）心导管术：当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄,77,78,五、诊断：,典型症状+收缩期杂音+超声心动图,79,六、并发症：,（一）心律失常、房颤、传导阻滞等（二）猝死（三）感染性心内膜炎（四）心衰（五）循环系统栓塞,80,七、预后:,出现症状平均寿命3年，死因多为左心衰、猝死，手术后可明显改善预后。,81,八、治疗：,（一）内科：主要的是确定狭窄程度，观察阻塞进展情况，为有手术指征者选择合理手术时间，对症治疗。治疗措施预防感染性心内膜炎；定期复查（包括UCG定量测定）；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心力衰竭,82,二、外科治疗人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,83,三、经皮球囊主动脉瓣成形术主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,84,第四节主动脉瓣关闭不全（aorticincompetence）,85,主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）,86,一、病因和病理：（一）慢性：1.主A瓣疾病：风心病、感染性心内膜炎、先天畸形、粘液变性等。2.主A根部扩张：梅毒性主A炎、马凡综合征、强直性脊柱炎等。（二）急性：感染性心内膜炎，创伤、主A夹层分离、人工瓣撕裂。,87,二、病理生理：,（一）急性：舒张期血流从主A返入左室前向血流量左室同时接纳左房的前向充盈血流左室容量负荷急性左室舒张末压左房压肺淤血，肺水肿。,88,（二）慢性左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭,89,三、临床表现：,（一）症状：1.急性：左心衰、低血压。2.慢性：轻者可无症状，最先主诉为与心搏量增多有关的心悸，心前区不适、头部强烈搏动等，晚期为左心衰、头晕、心绞痛等。,90,（二）体征：1.血管：周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征）2.心尖搏动向左下移位，弥散而有力3.心音：S1减弱，S34.杂音：与第二心音同时出现的叹气样递减型舒张早期杂音。,91,四、实验室和其他检查:,（一）X线：肺淤血、左室、左房大等（二）心电图：非特异性ST-T改变，左室肥厚等（三）超声心动图（四）磁共振：诊断主A疾病如夹层等（五）主A造影,92,左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,93,五、诊断：典型心脏杂