β受体阻滞剂在围术期是“帮手”不是“打手”-邓硕曾

受体阻滞剂在围术期是“帮手”不是“打手”,前言,受体学说对麻醉医生用药意义重大常用的受体:,受体“邓”受体1、21、2、3阻滞剂是帮手,还是打手?,受体的分类与作用,1心肌心率、收缩力、AV传导、AV结不应期2支气管、外周血管支气管扩张、血管扩张心肌少3脂肪组织产热心肌收缩力,常用受体阻滞剂,12普洛萘尔(Propranolol,心得安)7080年代1艾司洛尔(Esmolol爱络)8090年代阿替洛尔(Atenolol氨酰心安)8090年代美托洛尔(Metoprolol倍他乐克)902000年代,1阻滞剂心脏选择性12阻滞剂非选择性,常用受体阻滞剂分类,一经肝代谢普萘洛尔美托洛尔几乎完全由小肠吸收,高浓度下进入CNS（亲脂性）增加中枢副作用,血浆半衰期短,生物利用度变化大二经肾原样排泄阿替洛尔索他洛尔经肠道吸收不完全,不易进入CNS,生物利用度无变化,血浆半衰期长（亲水性）三超短效艾司洛尔半衰期10min,治疗室上速,作为怀疑CHF病人试验量经血中和肝脂酶迅速代谢,对阻滞剂应用的顾虑,1负性肌力,频率,传导作用2心得安全面阻滞受体，品种单一3与麻醉药协同同作用,影响血流动力学稳定4心脏手术影响复跳和心功,复苏后出现传导阻滞5对非心脏手术是否增加心脏事件？6黄种人比白种人对阻滞剂敏感？7缺乏经验和当今医疗环节复杂(风险),受体阻滞剂不利作用,1可导致严重心动过缓,窦停搏,房室传导阻滞及心衰2可引发支气管收缩,禁用于哮喘和COPD病人3非选择性可加重严重外周血管疾病或雷诺氏病4中枢副作用:疲劳,压抑,噩梦,失眠,复视和性功能下降5长期使用者受体上调,缺血心脏病人不要快速停药,否则可加重心绞痛,发生MI甚至死亡,普萘洛尔(Propranolol)的应用,1嗜铬细胞瘤术前准备(与苯氧苄胺合用)和术中治疗（与酚妥拉明合用)2动脉导管未闭术中降压(与硝普钠合用)3甲亢病人术前准备4术后心动过速，快速房颤(高血压)的治疗例一：女,27岁，二尖瓣置换术后血压(140/90)用硝普钠控制，但血压不降，出现快速房颤，给心得安1mg好转,普萘洛尔为什么少用了？,1全面阻滞受体，非选择性2心得安每支5mg，国外是1mg(Inderal)3药效强，静脉注射不易掌握。4副作用大例二：男，6岁，20公斤，室间隔缺损修补术后，心率180次/分，给予心得安2mg，心率降至60次/分，血压低（70/40）怀疑心包填塞，床旁开胸,艾司洛尔（Esmolol）应运而生,为短效1阻滞剂，半衰期短（10min）对心衰病人无顾虑，提高了安全性用于插管拔管降低交感神经反应，必要时与佩尔地平合用(艾洛12mg/kg,佩尔地平1mg)用于治疗术中室上性心动过速，快速房颤及高血压作用时间太短，需追加或泵注,1受体阻滞剂的心脏选择性,1心脏选择性是相对的2大剂量阻滞剂可阻滞2受体3心肌上存在功能性2，阻滞2可防止心肌缺血诱发的心室纤颤，因为激活2胞浆内ca2+增加，产生后电位，诱发心室纤颤。,阿替洛尔（Atenolol）,1.为长效1阻滞剂：12h2.为亲水性，很少透过血脑屏障，中枢不良反应少3.仅有口服制剂，可作冠心病人术前用药术前口服6.2512.5mg术前1h与合贝爽1530mg合用4.无静脉制剂,美托洛尔（Metoprolol）,1）有口服倍他乐克缓释片，一天一次平稳释放24h全面保护心脏，一片琥珀美托洛尔为47.5mg2）为亲脂性可通过血脑屏障，注射剂使用方便3）可作为冠心病人术前用药(PO23.547.5mg)4）用于术中控制心动过速(IV负荷量15mg)5）与佩尔地平合用用于术中控制降压,PDA降压麻醉记录单,PDA降压麻醉记录单,阻滞剂的重新认识,在欧洲心脏病学23届年会（ESC2001）上，多数学者认为阻滞药用于慢性心衰已从禁忌证变为常规治疗阻滞剂降低心肌能耗，通过逆向心室重塑，改善心脏内在收缩和舒张过程，改善心脏舒缩功能阻滞药有广泛离子通道作用，减少钠、钙内流，减少钾外流，具有“以一当三”的抗心律失常作用阻滞剂可改善动脉粥样硬化，治疗原发性高血压,治疗快速性心律失常药物分类,类别机制药物阻断钠通道（钠内流）利多卡因、普罗帕酮阻断受体（三者兼有）美托洛尔、阿替洛尔阻断钾通道（钾外流）胺碘酮、索他洛尔阻断钙通道（钙内流）维拉帕米、地尔硫卓,室颤突然发生电转复+静脉倍他乐克升高室颤阈值抗缺血抗心律失常恢复窦性心律预防室颤复发,静脉倍他乐克逆转交感风暴,受体阻滞剂治疗心律失常的适应证,1.围术期心律失常2.房颤伴快速心室率3.电复律后室颤复发时的预防性用药4.高交感性心血管病伴发的快速型心律失常,何谓交感风暴,当机体受到外源性或内源性儿茶酚胺（Catecholamine,Ca）刺激时，体内Ca浓度可增加1001000倍，表现为交感兴奋，交感过度兴奋，交感风暴等不同状态。当Ca与心肌细胞受体结合，通过一系列酶促作用，发生连锁的瀑布反应,交感递质与受体结合后的系列酶促反应,受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用,1受体阻滞剂的使用范围进一步扩大,有心衰症状和射血分数降低的病人近期或曾经发生心梗的病人，无论射血分数如何均应使用受体阻滞剂,阻滞剂是“帮手”不是“打手”,阻滞剂可同时阻滞交感系统和RAAS降低心率，减低心肌氧耗，延长舒张期，增加冠脉灌注阻止儿茶芬胺对心肌的直接毒性，降低猝死率,阻滞剂是“帮手”不是“打手”,阻滞剂对心理应激引起的动脉粥样硬化有抑制作用，改善动脉硬化。有效降低斑块的体积，有效减低内皮细胞损伤指数。,阻滞剂是否加重低血糖？增加胰岛素用量？,2型糖尿病患者交感活性阻滞剂对伴有高血压的2型糖尿病有保护作用美托洛尔降低糖尿病死亡率（21）对肾功能无影响,阻滞药禁忌证,急性失代偿心衰出血或休克的心动过速严重心动过缓或房室传导阻滞哮喘病人低血压,1阻滞药使用注意事项,1、从小量开始，逐渐加量至靶剂量2、小剂量是1阻滞，大剂量则1、2同时阻滞3、可与洋地