俯卧位新

,更有效的机械通气：,俯卧位通气 -理论与实践,急性呼吸窘迫综合征的肺形态学改变,病变不均一性改变 -重力依赖区重于重力非依赖区,病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,病变不均一性对机械通气效果的影响,肺组织过度充气 （肺容积损伤）周期性开放和陷闭（肺剪切伤）,Br.J .Anouth. 2004.92.261-267,Use of extreme position changes in acuterespiratory failure. Piehl MA ，Brown RS Crit Care Med .1976 Jan-Feb;4(1):13-4.DISCUSSION The data from this preliminary study suggest that 180-degrees changes in position favorably altered PaO2 values and improved mechanical toilet . Presumably the increase in PaO2 of 47 torr was achieved by reduction of the alveolar-arterial oxygen gradient with improvement in ventilation-perfusion rations,俯卧位通气能显著改善ARDS患者氧合,Crit Care. 200533241-347,俯卧位改善氧合 的主要机制？ 通气血流比改善，分流量降低 -血流更多分布于通气良好区域？ -或通气更多分布于血流良好区域？ -或两者皆存在？,俯卧位通气时肺内血流的分布,俯卧位改善气体分布的均一性,Crit Care. 200533241-347,Prone position augments recruitment and prevents alveolar overinflation in acute lung injury.,Am J Respir Crit Care Med2006 Jul 15;174(2):187-97. Epub 2006 Apr 27.,无通气,过度通气,Am Rev Respir Dis.1992 Aug;146(2):300-6.,_ 重力依赖区 _非重力依赖区,ARDS模型,健康模型,Prone positionalterstheeffectofvolumeoverloadonregional pleuralpressuresandimproveshypoxemiainpigsin vivo.,胸腔压力在肺内的分布图,Am Rev Respir Dis.1992 Aug;146(2):300-6.,Thepronepositioneliminatescompressionof thelungsby theheart.Am J Respir Crit Care Med.2000 May;161(5):1660-5.,俯卧位通气对呼吸机诱导肺损伤的影响,Crit Care. Med.2000,Pronepositiondelaystheprogressionofventilator-inducedlunginjuryinrats: doeslungstrain distribution play a role?,Crit Care Med.2005 Feb;33(2):361-7.,Crit Care. 200533241-347,关于俯卧位通气的4篇RCT;2001年-2009年,prone ventilation reduces mortality in patients withe acute respiratory failure and severe hypoxemia :systematic review and meta -analysis,Results: We identified 11 RCTs (n = 2341) that met our inclusion criteria. In the 6 trials (n = 1016) that used a protective ventilation strategy with reduced tidal volumes, prone positioning significantly reduced mortality (risk ratio 0.74, 95% confidence interval 0.590.95; I2 = 29%) compared with supine positioning. The mortality benefit remained in several sensitivity analyses. The overall quality of evidence was high. The risk of bias was low in all of the trials except one, which was small. Statistical heterogeneity was low (I2 0.4 -机械通气1224小时看俯卧位通气至少16h/day保护性机械通气策略 -通气量6ml/Kg要求参加单位具有俯卧位通气经验至少5years,主要和次要的临床转归,生存曲线：仰卧位和俯卧位,与之前研究的比较纳入的ARDS患者病情更重每日俯卧位通气时间明显延长：7-9h到17-18h严格的肺保护性通气策略经验丰富的团队,俯卧位通气治疗ARDS的指征,中重度ARDS患者 -PaO2/FiO2150；PEEP5和FiO2 0.6 -尤其 对于PaO2/FiO2100患者轻度ARDS患者不应进行俯卧位通气早期应用,禁忌证和并发证,绝对禁忌证 -不稳定的脊柱损伤 -颅内压的增加相对禁忌 -开放性腹部切口 -多发性创伤伴不稳定的骨折 -孕妇 -严重的血流动力学不稳定 -对气道和血管通路高度依赖,并发证 -暂时的缺氧和低血压 -意外气管插管和血管内置管的脱出 -压疮 -呕吐 -增加镇静药物剂量 -眼睛的压伤,俯卧位通气操作,1.在实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减低患者的不安。（建议Rasmay5分）2.实施实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。（操作前先吸痰）3. 暂停饮食，撕开电极贴，并准备新电极5个。4.用物准备：凹形枕、软枕2-3个或啫喱垫,操作前准备,视频,俯卧位通气1.MOV俯卧位通气2.flv,病历介绍,杨方昭，男，27岁。 2015-06-04 入院。主诉：持续腹痛伴呕吐12+小时 现病史：12+小时前患者因饮酒后出现腹痛伴呕吐，全腹呈持续性胀痛，以中上腹明显，呕吐10次，呕吐物为胃内容物，伴头晕、胸闷、呼吸困难，无明显发热、寒战，无咳嗽、咯血，无尿频、尿急、尿痛，自服“葵花牌胃康灵”后症状无缓解，遂前往青白江区人民医院就诊，诊断“急性胰腺炎”，行胃肠减压，静脉输液等治疗（具体药物不详），自觉症状缓解不明显，今为进一步诊治，遂于我院就诊，急诊以“急性胰腺炎”收住入院。,入院情况,入院症见：神志清楚，精神差，表情痛苦，全腹持续性胀痛，伴头晕、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咯痰，食欲减退，禁食，昨晚痛不能寐，有便意，大便未解，小便量可，色黄。入院诊断：中医诊断:脾心痛 湿热壅滞证 西医诊断:1.急性重症胰腺炎 MODS（分布性休克 ARDS 腹腔间 隔室综合征 急性肝损伤） 2.高脂血症,处理,1、气管插管、机械通气2、血液净化治疗3、抗感染、抑酸、抑酶、营养支持，维持水盐电解质平衡4、中药灌肠及鼻饲,CT变化（2015-06-05）,1、双肺感染，双肺下叶明显；2、双侧胸膜腔少-中积液，双肺下叶外压性肺不张3、急性胰腺炎表现，周围筋膜及腹膜增厚，腹膜炎可能；4、脂肪肝；5、少量腹腔积液；6、部分小肠积气积液略扩张，小肠梗阻？,血气分析,CT变化（2015-