气胸--小讲课PPT课件

呼吸内科小讲课,住院医师：江蓉指导老师：纵单单2018年3月16日,1,-,一般情况:姓名：张*性别：男年龄：71岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：湖南双峰主诉：反复胸闷气促3年，再发加重1月,病例介绍,2,-,现病史,患者自诉3年前无明显诱因于休息时突发胸闷气促，当地医院行胸片：右侧气胸，予以吸氧、输液等内科保守治疗后好转出院（当时影像学资料未见）。2017年1月再发胸闷气促，当地医院胸片示：右侧气胸，再次予以保守治疗后好转出院。出院后患者一般情况尚可，从事轻体力劳动。2018.1.29在家休息时再次突发胸闷气促，不能平卧，伴咳嗽咳痰，白色粘液样痰，无胸痛，无恶心呕吐，无发热等。立即至双峰县县人民医院，急查胸片示：右侧气胸，压缩30%。急诊行胸腔闭式引流术，症状稍缓解，予以内科治疗（具体不详）。后患者为求进一步诊治遂至我院就诊，2018.2.25我院行急诊胸片：右侧胸腔引流术后，右侧少量液气胸。收住我院急诊科，予以抗感染、化痰等对症支持治疗，现患者休息时无气促，平路走20步即感胸闷气促，无胸痛、发热等。今拟“气胸”收治我科。患者自起病以来，精神睡眠食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。,3,-,既往史：冠心病史5年，未系统治疗，余无特殊。个人史：吸烟50余年，每日2包，戒断2年；饮酒30年，自酿米酒，一日1斤，已戒10余年。入院体查：T：36.5C，脉搏：109次/分，呼吸：20次/分，血压：113/79mmHg。桶状胸，双侧呼吸运动度对称，双肺叩诊清音，右肺呼吸音偏低，下肺可闻及少量湿罗音，右胸前胸第3肋间伤口敷料干结固定，心、腹（-）,4,-,2018.2.25，急诊胸片右侧胸腔引流术后，右侧少量气胸；考虑慢性支气管疾患，肺气肿可能。,2018.1.29外院胸片,2018.2.5外院胸片,5,-,2018.2.5外院CT,6,-,入院诊断？1.复发性气胸右侧胸腔闭式引流术后2.慢性阻塞性肺疾病可能性大3.冠状动脉粥样硬化性心脏病,7,-,下一步处理？,8,-,辅助检查,9,-,肝功能：总蛋白：65.4g/L，白蛋白：32.0g/L痰抗酸染色(-)、PPD(-)痰培养(-),辅助检查,10,-,双肺支气管血管束增粗、紊乱，双肺透亮度增高，右肺压缩40%，右肺中叶不张，双下肺少许斑片影，纵隔多发淋巴结肿大，右侧胸腔少许积液，引流管位于右侧胸腔。支气管疾患、右肺肺大泡、肺气肿、双下肺炎症、右肺中叶不张,2018.3.1肺部高分辨CT,11,-,什么是气胸？,12,-,概述,气胸：各种原因导致气体进入胸膜腔造成积气状态的即为气胸。可以自发地发生，也可由于疾病、外伤、手术或诊断及治疗性操作不当等引起。分类：按病因分类：原发性气胸（PSP）；继发性气胸（SSP）；某些特殊原因的自发性气胸：如妊娠性、月经性、家族性、胸部外伤性和医源性自发性气胸按病程分类：急性气胸、慢性气胸、复发性气胸按气胸合并积液性质分类：水/液气胸、血气胸、脓气胸按胸腔内压力分类：闭合性气胸（单纯性）；交通性气胸（开放性）；张力性气胸（高压性）,13,-,14,-,病理生理,呼吸系统：肺受压萎陷，有血流无通气，引起通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。循环系统：胸腔积气使胸腔内压力升高影响静脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下降甚至休克，补充血容量难以纠正。纵膈移位、纵膈扑动,？,15,-,气胸,气胸大体示意图,16,-,分级：肺被压缩程度：肺压缩40%为大量气胸英国胸科学会（BTS）定义侧胸壁与肺切缘的距离2cm为大量气胸1而美国胸科医师学会（ACCP）则定义胸膜顶与肺尖距离3cm为大量气胸诱因：常见原因有剧烈运动、咳嗽、提重物、举重运动、用力大便、屏气、打喷嚏，大笑、航空、潜水等；呼吸道感染也是常见诱发因素之一2,1AndrewMD,etal.BTSguidelines,Thorax2010;65(Suppl2)：i18-i312CaiYY,ChenJR,etal.IntJRespir.Oct.2006.Vol.26.No.10,概述,17,-,基础疾病：原发性气胸：多见于体瘦青年男性，反复发作，常定义为无基础疾病，由胸膜下微小疱或肺大疱的破裂，或肺组织先天发育不全所致，但实际上研究显示1-2在非吸烟的原发自发性气胸患者中，约有81%的患者可通过胸部CT检查发现气肿样病变（如肺大泡等）继发性气胸：由COPD、肺结核、肺癌、肺脓肿、慢性间质性肺病、肺淋巴管肌瘤病等演变所致；发病年龄晚，疗效较差，治疗后复发率高于单纯PSP3,1ChineseJournalofClinicalThoracicandCardiovascularSurgery,Jan.2017,Vol.24,No.12BaumannMH,etal.Chest,2001,119(2):5906023ChenCK,ChenPR,etal.Respiration.2014.88(5):418-25,概述,18,-,气胸肺压缩比计算,计算方法：目测法、段线法、面积法、体积法目测法：当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时，肺被压缩约35%左右；当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/3时，肺被压缩约50%左右；当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/2时，肺被压缩约65%左右；由于胸廓形状的个体差异，上述数值在不同患者可有一定的差别,19,-,临床表现,症状轻重取觉于：有无肺部基础疾病及肺功能状态、气胸发生的速度、胸腔内的积气量及压力、气胸类型气促、呼吸困难、胸痛、发绀、咳嗽、咳痰，循环障碍以致休克胸壁伤口开放者呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声患侧胸廓隆起，肋间隙增宽，语颤减弱，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，触及捻发音，皮下气肿气管、心脏明显向健侧移位的体征X线、肺部CT：肺透亮度减低，肺受压征象，可见气胸线,20,-,治疗目的/原则？,气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状努力消除胸腔内的气体、降低胸腔的内压、促进肺部的复张、减少复发，治疗原发病、及时处理并发症,21,-,压力分类,22,-,治疗选择,区分原发性与继发性，主要根据患者的症状和患肺受压程度进行处理对于症状轻、肺轻度压缩患者可门诊观察；肺压缩明显者可选择胸腔置管处理，不推荐常规持续负压吸引，不推荐常规注入粘连剂进行胸膜固定;继发性气胸以原发病治疗为主，手术具有重要地位，无法手术者可选择注入粘连剂或安置单向活瓣;对于经内科保守治疗仍持续漏气（持续漏气时间3d）或痊愈后再次发作的患者，往往提示有隐匿的肺部病变存在，建议尽早手术治疗;,23,-,治疗方法,一：一般治疗严格卧床休息，酌情镇静、镇痛，严密监测；高浓度吸氧加快胸腔内气体吸收；肺部基础病治疗二：穿刺抽吸术或胸腔闭式引流术确定是否需要进行抽吸或插管引流的主要因素为：患者症状；气胸大小；是否存在潜在的实质性肺部疾病只要患者呼吸困难，就需要实施引流术，不论气胸是原发性还是继发性的将穿刺抽吸术作为原发性气胸的一线治疗方法；少量（2cm）继发性气胸使用胸腔插管引流,24,-,治疗方法,三、负压吸引仅推荐用于肺复张不佳的患者，胸腔闭式引流早期应避免使用负压吸引。高流量低压吸引治疗的部分，负压一般设为2010cmH2O四、胸膜固定术经胸管注入硬化剂，手术过程中用纱布擦拭壁层胸膜或注入硬化剂，致无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法最常用的硬化剂是滑石粉，其他常用的硬化剂有高糖、四环素、自体血、凝血酶等,25,-,治疗方法,五：支气管封堵术主要用于顽固性气胸，在常规胸腔闭式引流基础上，采用球囊或栓子堵塞破损肺的支气管导致肺不张，达到肺大疱气漏处裂口闭合的目的，需同时肋间插管引流观察水封瓶气泡不在溢出六：手术治疗分为胸腔镜手术、开放手术原发自发性气胸手术，不建议常规进行胸膜固定继发自发性气胸患者由于年龄大，肺部基础病变复杂应慎重选择微创胸腔镜手术，可视术中病灶的处理程度附加胸膜固定术,26,-,本例患者诊治经过,右肺压缩40%体积入院后予以静卧休息、吸氧、持续胸腔闭式引流1月余、后期负压吸引3月7日、3月8日分别予以80ml自体血行胸膜固定术药物治疗：氨溴索化痰，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h，噻托溴铵维持吸入治疗，乙酰半胱氨酸雾化吸入,27,-,2018.3.5床旁胸片双肺纹理增多紊乱，双下野可见斑片状模糊影，肺野透亮度降低，双隔低平，双侧胸腔少量积液,2018.3.12行胸膜固定术后复查双肺纹理增多紊乱，肺野透亮度增高，右侧气胸；双膈低平，右下肺渗出灶，双侧胸腔积液,vs.,28,-,胸腔闭式引流术,置管适应症:中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸切开胸膜腔者观察指标：术后肺舒张时间（指插管后肺完全复张时间）治疗效果：治愈：完全复张，气胸小时；有效：肺复张90%，水封瓶水柱无波动，夹管后气胸稳定不再价值；无效：闭式引流1周时间，肺不复张，胸部X线提示未复张或加重置管后疼痛情况：置管处无异常感觉；置管处疼痛不适拔管后的美观效果：无疤痕、有瘢痕,29,-,胸腔闭式引流术,引流漏气分度一度：仅咳嗽时有气泡溢出二度：讲话或深呼吸时气泡溢出三度：平静呼吸时有大量气泡溢出拔管指针：生命体征平稳，引流液很少，24h100ml；听诊呼吸音清；停止漏气后24h闭管，闭管24h复查胸片未见气胸可拔管,30,-,胸膜固定术,通过胸腔引流管或胸腔镜法，联合闭式引流可提高复发性气胸有效率，降低初发性气胸复发率通过胸腔引流管：肺复张完全、胸腔引流量200ml/d常用硬化剂及剂量滑石粉：3%滑石粉混悬液100ml/3-5g不含石棉的医用消毒滑石粉，经引流管注入胸膜腔后夹闭，每15-20min在平床上翻动不同体位1次，4h后开放夹管，为缓解胸痛可加入2%利多卡因5ml凝血酶：每次500-2000IU自体血：每次20-50ml止血环酸：每次0.2-0.3g盐酸四环素：20-30mg/kg，溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml内卡介苗素：10支+生理盐水40ml米诺环素：300mg50%高渗葡萄糖/50%高渗葡萄糖+红霉素1,1刘佳银等.中国药物评价.meta分析.2016年第33卷第6期,31,-,支气管封堵术,胸腔闭式引流并持续负压吸引超过14天，胸腔内积气仍未完全吸收，称为难治性气胸，预后不佳难治性气胸：胸膜固定术、选择性支气管封堵术、外科手术闭合破口具体方法：平卧位，插入纤支镜，进入患侧主支气管，由近及远，从上到下进行球囊探查定位，将球囊导管送至段支气管开口处，视支气管开口大小注入适量气体是球囊紧贴支气管壁从而阻断该支气管，嘱患者用力咳嗽，观察负压引流瓶有无气泡，如停止或波动幅度小，说明为破口支气管，注入封堵剂。封堵剂顺序：5ml生理盐水+凝血酶冻干粉500U5ml灭菌注射用水+人纤维蛋白原0.5g5ml生理盐水+凝血酶冻干粉500U；观察5分钟释放球囊，如无气泡溢出，封堵成功。定位方法：球囊定位、气体定位、核素定位封堵剂：明胶海绵、凝血酶、自体血，用于较小破口,林风华等.临床肺科杂志.2017年8月.第22卷第8期,32,-,胸腔镜,适应症：持续性自发性气胸，经胸腔持续闭式引流后仍不断有气体溢出，气胸裂口不能闭合，时间72h复发性自发性气胸有双侧气胸史为初发性气胸但患者从事气胸高发性职业以及就医不方便者初发性气胸合并有肺大泡者有较高的开胸手术风险的患者,33,-,胸腔镜,禁忌症：在胸腔镜直视下胸腔负压吸引后肺脏不能完全膨胀者应视为胸膜闭锁的禁忌症胸腔镜治疗气胸的禁忌症同胸腔镜检查的禁忌症绝对禁忌症：胸膜腔闭塞、凝血功能严重障碍相对禁忌症：血液凝固障碍血小板小于40*109/L，或凝血酶原时间在40%以下；严重肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者；严重器质性心脏病、心律失常、心功能不全；严重肺动脉高压；持续的不能控制的咳嗽；极度虚弱者,34,-,预后,原发自发性气胸首次发作经保守治疗后的复发率为16%52%，而第二次复发后如再次接受保守治疗同侧复发率则高达65%1-2，预防复发是治疗的重点1复发因素：年龄、体重、BMI（高瘦体型，低BMI）、吸烟、吸食大麻、空气污染、合并基础疾病、肺组织受压比例、治疗方式3,1TschoppJM,etal.EurRespirJ,2015,46(2):321335.2SahnSA,etal.NEnglJMed,2000,342(12):8688743谭俊涛，张剑锋等，广西医科大