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文档简介
.,儿科疑难病例讨论,.,病例资料,一般情况患儿,男,8月,因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日收入院。,.,病例资料,现病史:患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热,体温39.2左右,无咳嗽,无鼻塞,自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热,且喂药后患儿呕吐1次,非喷射性,呕出胃内容物,无腹泻,无面色发绀,无抽搐,即来我院就诊。病来患儿精神偏软,胃纳一般,夜寐欠安,大小便无殊。,.,病例资料,个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。,.,病例资料,体格检查:T39.7,P122次/分,R28次/分,Wt10kg,神清,精神尚可,前囟未闭,1.0cm*1.0cm,平坦,气尚平,三凹征阴性,全身未见皮疹,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,外耳道无异常分泌物,鼻不塞,咽红,双侧扁桃未见肿大,颈软,无抵抗,两肺呼吸音粗,未及明显干湿性啰音,心率122次/分,律齐,未及明显病理性杂音,腹平软,未及包块,肝脾肋下未及,脊椎及四肢无关节红肿疼痛,活动自如,神经系统检查病理征未引出。,.,病例资料,入院前辅助检查:(2013-02-17我院)血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L,PLT385G/L,CRP19MG/L。,.,病例资料,初步诊断急性上呼吸道感染,.,33.47,106.6,151,21,CRP(mg/L),410,91,199,352,PLT(109/L),0.236,0.261,0.307,0.318,HCT,80,89,104,105,HGB(g/L),2.99,3.37,3.89,4.01,RBC(1012/L),36.9,37.9,24.8,30.2,LY%,54.8,59.9,74.7,60.4,NE%,22.2,11.8,13.6,24.3,WBC(109/L),2.25,2.22,2.19,2.17,日期BRT+CRP,辅助检查,.,.,辅助检查,.,辅助检查,.,辅助检查,病毒类:巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL),余均阴性。,.,辅助检查,2.21心脏B超:1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常;2.左心室功能测定正常;3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张(左冠状动脉起始段内径1.52mm,右冠状动脉起始段内径1.81mm)3.8复查心脏B超:左冠状动脉起始段内径2.5mm,右冠状动脉起始段内径3.7mm,.,辅助检查,2.21胸片:两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影,考虑炎症可能;2.右侧胸腔积液;3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养(两次)、二便常规、脑电图:无殊,.,入院后病情变化及治疗过程,入院后患儿持续高热,呈稽留热,咳嗽逐渐增多,入院3天后出现前囟隆起,眼结膜充血明显,口唇潮红,肺部可及干啰音,入院第9天出现下眼睑水肿,胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹,压之褪色,阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血,舌乳头较前明显突起。,.,入院后病情变化及治疗过程,入院后予“头孢呋辛+阿莫西林克拉维酸钾”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天,后改予“头孢曲松(罗氏芬)+阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗。入院第7天(2.23)予“丙球”(总量2g/kg)治疗,冲击后患儿仍持续高热.,呈稽留热,入院第10天(2.26)再次予“丙球”(总量2g/kg)治疗,并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降,波动于37.5-38.0,入院第15天起体温完全恢复正常。,.,鉴别诊断,1.化脓性脑膜炎:患儿持续发热10余天,前囟门轻度隆起,外周血象升高,CRP升高,需排除颅内感染可能,但患儿无烦躁嗜睡,且用“罗氏芬1.0qd”静滴抗感染治疗5天,体温未退,但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现,且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液,故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症:患儿高热10天,躯干部皮肤可见皮疹,需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高,肝脾无肿大,查手工分类不支持,可排除。,.,鉴别诊断,3.Reye综合症:患儿持续发热10天,前囟门轻度隆起,外周血象升高,CRP升高,需与本病鉴别,但患儿目前已查肝功能,转氨酶无异常,且患儿无频繁呕吐,无昏睡昏迷等症,肝功能除白蛋白下降余无异常,血氨正常,不支持。4.败血症
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