妇产科4病案首页填写的困惑

妇产科临床医生病案首页填写的困惑,医生与编码员的关系,等级医院评审对病案首页填写要求,临床医生应用ICD-10的误区和困惑,病案首页填写诊断名称与临床不一致？字典库里找不到相应诊断或手术名称？字典库有疾病名称2万余条，手术操作名称6千余条，怎么查找？主要诊断和手术操作的选择原则，临床习惯与首页要求不一致？疾病分类是病案室的工作，医生为什么要了解ICD-10,卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息（HQMS、卫统4）“三甲”复评疾病分类的核心条款之一按病种付费诊断相关组(DRGs)重点临床专科申报医疗保险结算分级诊疗、科研病历的检索.病案首页填写不终止与病历归档，病案管理核心是病案信息利用，病案信息来源于临床，也将应用于临床。,一、为什么要使用ICD-10,2012年11月30日,2012年11月30日,一、病案首页填写常见错误,病案首页部分项目填写说明,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。,概念理解偏差,病案首页部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,病案首页部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,病案首页部分项目填写说明,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP，腔镜）2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。,二、首页不能正常打印问题HQMS数据对接接口校验规则,打印截图,其次：分娩方式,再次：分娩结局,首先：危重并发症、手术指针，伴随疾病,附页,新增内容：1.年龄不足1周岁，单位月2.新生儿出生体重，单位克（产妇，年龄小于28天新生儿）双胎只填其中之一3.新生儿入院体重，单位克（年龄小于28天新生儿）4.进入监护室情况5.呼吸机使用情况6.颅脑损伤患者昏迷时间7.离院方式(死亡患者),不填,手术操作时间必须在入院时间与出院时间之间,病理编码必须是M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式,做了病理检查，但不是肿瘤，临床与病理选“1”，系统自动默认为主要诊断。千万不能填写病理描述那一串文字，否则病案室也无法修改，上报困难。M81400/3腺癌病理编码M32.0系统性红斑狼疮,子宫内膜炎性改变,主要诊断不能是以M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式的病理编码作为门急诊、出院诊断编码。,数据对接接口校验规则梳理,时间5项确诊时间质控时间手术时间进入监护室时间体重2项产妇（出生体重）新生儿（出生体重和入院体重）,诊断编码7项男性(生殖器官各种疾患)女性(生殖器官各种疾患)病理诊断（M8xxxxx/0,1.2.3.6）分娩(有o80-o84，必须有Z37)门诊、入、出院诊断（不能出现V、Y、X、W)新生儿(P),数据对接接口校验规则梳理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,了解ICD-10,点击添加文本,点击添加文本,1.概念,2.结构,3.索引,1、什么是ICD？国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases)的缩写世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法分类疾病的国际统一标准我国死亡和疾病统计分类的国家标准,疾病分类的作用病案信息库疾病分类、手术操作分类钥匙分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。,国家标准字典库结构,ICD-10,22章,261节,2046类目,9479亚目,227546位数扩展编码,ICD-10的编排方法（共22章）,第一章某些传染病和寄生虫病A00-B99第二章肿瘤C00-D48第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患D50-D89第四章内分泌、营养和代谢疾病E00-E90第五章精神和行为障碍F00-F99第六章神经系统疾病G00-G99第七章眼和附器疾病H00-H59第八章耳和乳突疾病H60-H95第九章循环系统疾病I00-I99第十章呼吸系统疾病J00-J99第十一章消化系统K00-K99,第十二章皮肤和皮下组织疾病L00-L99第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99第十四章泌尿生殖系统疾病N00-N99第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O99第十六章起源于围生期的某些情况P00-P96第十七章先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99第十八章症状、体征和临床与实验异常所见，不可规类在他处者R00-R99第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98（V、W、X、Y）第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00-Z99第二十二章用于特殊目的的编码U00-U99,ICD-10的编排方法（共22章）,O00.104,亚目：O00.1_输卵管妊娠,类目：O00-移位妊娠,细目：O00.104-输卵管壶腹妊娠破裂,ICD-10结构,O00.901异位妊娠,能具体，不笼统。,O00.104,亚目：东街妇产科王大夫（3）O00.901,类目：王大夫（医院）,细目：东街妇产科王艳大夫（1）,“找医生,原则：1.进对门，站对位。2.能具体，不笼统。例如：瘢痕子宫：表达主旨曾经剖腹产，本次住院再分娩。N85.805O34.202,三、妇产科主要诊断选择原则,ICD-10对产科主要诊断分类选择要求,总则：突出治疗的疾病(住院原因)选择在本次医疗事件中治疗的疾病为主要诊断对健康危害最严重花费医疗资源最多影响住院时间最长,主要诊断选择方法,产科病历诊断与ICD-10编码的不同,例如：主要诊断：孕39周，孕3产1活产男婴，胎位LOA其它诊断：胎膜早破此诊断的书写顺序按产科的要求是正确的，但ICD-10对产科的分类包括了并发症的分类，此时应选择伴随的并发症为主要情况予以编码。主要诊断：胎膜早破,本章主要编码选择是对并发症情况的选择，即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出严重的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。主要编码：O64.0(持续性枕横位)附加编码：O63.1(第二产程延长),妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择,当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。主要编码：持续性枕横位O64.0手术编码：74.1例2：某产妇社会因素行剖腹产术。主要编码：无指征剖宫分娩082.9手术编码：74.1,妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择,主要诊断：臀位妊娠要看剖的时候是否进入产程32.1或64.1其他诊断：早产60.1或O60.3胎膜早破42.9应根据病历描述的时限修正亚目（多少小时分娩）新生儿重度窒息（36.或68.-）妊娠期糖尿病（O24.0-3）妊娠期发生的糖尿病为24.4高龄初产作为妊娠特异性情况编码75.8剖宫产急症剖宫产或选择性82.0或82.1单胎早产活男婴37.0不良孕产史具有流产史的妊娠监督35.1母亲病历中不能出现新生儿的码诊断：,主要诊断选择方法,1.危重并发症2.手术指征3.妊娠伴随疾病4.分娩方式o80-o845.分娩结局z37,产科编码常规排序,首次就诊查出子宫内膜癌c54子宫内膜癌手术后(化疗)Z51.1子宫内膜癌手术后(放疗)Z51.0子宫内膜癌手术后(复发)C54子宫内膜癌（对症治疗）Z51.8子宫内膜癌手术后（随诊）Z08子宫内膜癌手术后（死亡）C54子宫内膜癌手术后脑转移C79,妇产科肿瘤患者主要诊断的选择,3、妇产科疾病分类需要注意的问题,妇产科常见疾病编码范围,妇产科常见病理编码范围,妇科常见良性肿瘤病理编码,妇科常见恶性肿瘤病理编码,肿瘤的编码规则,一个肿瘤除了部位编码外（C00-D48），还有一个形态学编码。肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加五位数字表示，从M80000M99800。在五位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：,形态学编码：是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用M加五位数字表示，前四位数用以标明肿瘤的组织学类型，形态学编码范围：M8000-M9989,动态编码的含义：/0良性/1是否良性或恶性未肯定/2原位癌/3恶性，原发部位/6恶性，转移部位,子宫内膜恶性肿瘤C54.1M81400/3（腺癌）子宫平滑肌瘤D25M88900/0（平滑肌瘤）顺序:先病理/0,1,2,3,6部位+良性或恶性肿瘤,肿瘤疾病编码顺序,O00异位妊娠的分类轴心是解剖部位,O00.0腹腔O00.1输卵管O00.2卵巢O00.8其他特质（瘢痕异位妊娠）O00.9未特指.8.9俗称垃圾编码,根据人工流产的不同目的详细分类,医疗性流产编码于O04计划生育性流产编码于O04宗教性流产编码于O05自已不要的流产编码于O05其它特指原因的流产编码于O05未特指原因的人工流产编码于O06(医院一般不用)人工流产后子宫内膜炎（术后再次入院）O08.005（过时并发症）,（要注意区分是原有的、还是妊娠期出现的）妊娠并发未特指的高血压O16妊娠并发高血压及水肿，轻度O13,重度O14.1妊娠并发高血压、蛋白尿及水肿O14.9，重度O14.1妊娠并发短暂性高血压O16是指妊娠前血压正常，妊娠中直至分娩后24小时内发生的高血压，但分娩后十天又恢复正常者。妊娠诱发的高血压O13原有的高血压（良、恶性）并发于妊娠O10.0,ICD-10妊娠并发高血压的分类,关于O32-O34与O64-O66的区别：,O32胎儿先露异常（胎位不正,O64.-胎儿先露异常梗阻性分娩,在妊娠期和未进入产程时存在以上情况需要治疗时，可分类于O32-O34。当产妇进入产程仍然存在O32-O34情况，需要手法助产或手术分娩时，就应分类于梗阻性分娩，编码于O64-O66。,O65.-骨产道异常梗阻性分娩,其他O66.-其他梗阻性分娩,O33骨产道异常（骨盆）,O34软产道异常,O65.5-软产道异常梗阻性分,未进入产程,进入产程,举例说明单胎臀位分娩，有以下四种情况,1.、阴道分娩，顺产，臀位顺产O32.1、O80.1、Z37.02、阴道分娩，臀牵引助产O64.1、O83.1、Z37.03、产程已开始，剖宫产分娩O64.1、O82.1、Z37.04、产程未开始，计划性剖宫产O32.1、O82.0、37.0,胎儿缺氧O36.3与O68.分类区别,时间妊娠期的产程中和分娩期胎心型：O36.304O68.0羊水型：O36.305O68.1混合型：O36.301O68.2胎监型：O36.8O68.8,关于O80-O84的分类,1、当没有可分类本章任何情况时，O80.901（正常分娩）才能作为主要编码2、存在有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码可作为选择性附加编码。3、分类于O81-O84分娩方式，其手术操作名称必须要填4、O80不仅包括单胎头位顺产O80.0，还包括单胎臀位顺产。（阴道分娩仅限侧切助产）O80.1臀位顺产，并做侧切。,关于O82.-的分类编码：,ICD-10要求产科医生在首页填写时，注明剖宫分娩的具体情况。O82.000-选择性剖宫分娩（选择权在医生）O82.100-急症剖宫分娩O82.200-剖宫合并子宫切除分娩O82.800-特指单胎剖宫分娩O82.900-无指征剖宫分娩,关于O98-O99可分类于他章的疾病并发于妊娠、分娩和产褥期的分类,1、当妊娠加重了可分类于他章的疾病，使其成为产科就医的原因时，本章应优先编码，其他章节的疾病科作为选择性附加编码。例如：妊娠合并肺结核O98.0（主要编码）2、当母亲的疾病影响或怀疑影响到胎儿时，则不能分类于O98-O99，应分类于O35。,关于分娩结局的编码：,1、分娩结局的编码为Z37需结合第十五章的编码(O开头)使用，仅作附加编码。对于流产和胎死宫内，不必再编分娩结局。例如：足月头位分娩，单胎活产O80.0Z37.0,产科瘢痕子宫编码中的差异,例如：瘢痕子宫宫颈瘢痕非妊娠状态（子宫切口憩室）：N85.8N88.2切口妊娠宫颈妊娠：O00.8产褥期手术刀口感染：O86.0（后遗症：O94）妊