（医学课件）高血压诊断和鉴别诊断

高血压的诊断和鉴别诊断,1,内容,高血压的流行病学高血压的诊断和分级高血压的鉴别诊断,2,一、高血压流行病学,高血压和正常血压分界点(cutoffpoint)的确定一直是高血压流行病研究的重点从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。是采用收缩压还是舒张压，各家有不同的意见。由于收缩压测定（根据柯氏音第一音）比较准确，故最初推荐使用收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大，故又推荐使用舒张压。经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。,3,一、高血压流行病学,高血压流行的一般规律高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；与季节有关：同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,4,一、高血压流行病学,患病率调查1958-1959年第一次调查，共调查15岁以上人群约50万，粗略地计算，平均患病粗率为5.1%。1979-1980年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400多万。采用了当时的世界卫生组织标准（160/95mmHg为确诊高血压）。根据当时的标准总的临界以上高血压患病粗率为7.73%。1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。据最近疾控中心报告，我国岁及以上人群高血压患病率，全国高血压患者人数7亿，每个成人中至少有人患高血压病。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素，尤其是脑出血,5,二、高血压的诊断,包括三方面：确定血压水平判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查、实验室检查和其他辅助检查,6,二、高血压的诊断,确定高血压血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：诊所血压自测血压动态血压,7,（一）诊所血压,目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体要求如下：选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。被测量者至少安静休息510分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。,8,（一）诊所血压,被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmH（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。,9,（一）诊所血压,在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录,10,（二）自测血压,患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而，对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值135/85mmHg家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。,11,（三）动态血压,动态血压的正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，不能取代诊所血压测量。,12,（四）高血压分级,血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的，因此，对高血压的任何数字定义和分类均是人为的。高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,13,诊室和诊室外高血压的诊断标准,14,血压水平的定义和分级,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,15,（五）恶性高血压,诊断线索：病人血压急剧升高，舒张压130mmHg时高血压病人短期内出现视物模糊者高血压合并肾功能损害者表现RPGN综合征者（血尿、蛋白尿和红细胞管型伴肾功能快速下降）诊断标准：病人具备如下两个条件，临床即可诊断MHPT：血压急剧升高达舒张压130mmHg眼底病变呈现出出血、渗出和/或视乳头水肿常见病因慢性肾脏疾病、大血管病变（肾动脉狭窄）、嗜铬细胞瘤和原发性高血压,16,三、继发性高血压,17,（一）继发性高血压特点,约占成人高血压中约5%10%，难治性高血压10%-20%家族史（无）、患者的年龄(轻）、病史（慢性肾炎）、体检（如紫纹多毛）、高血压严重程度以及最初的实验室检查（如贫血、低血钾和尿蛋白）提示可能有某种病因。对降压药物疗效差。已控制好的血压又开始升高。3级高血压或恶性高血压突然升高的血压。,18,（二）继发性高血压常见原因,肾脏疾病：肾实质和肾血管疾病，最常见内分泌性高血压肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤、原醛、皮质醇增多症、先天性肾上腺增生）、Liddle综合征和肾素瘤等药物性高血压血管性高血压颅脑疾病“白大衣”现象其他如妊高症等,19,(1)肾实质性疾病,常见疾病：急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、各种继发性肾病造成肾损害，导致高血压。急性肾炎：多见于青少年，起病前有链球菌感染史、有水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。慢性肾炎：与高血压病合并肾功能损害者，有时不易鉴别，年龄较轻，有急性肾炎史或反复浮肿史,蛋白尿出现在高血压之前（常伴血尿），明显贫血，血浆蛋白降低和氮质血症等，多系慢性肾炎。,20,(1)肾实质性疾病,慢性肾盂肾炎：女性多见，有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性，支持慢性肾盂肾炎。多囊肾：常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明确诊断。继发性肾病：DKD、高血压肾病、痛风性肾病和SLE肾病等，常先有相应的疾病。实验室检查：肾素-血管紧张素和醛固酮系统活化,21,(2)肾血管疾病,肾动脉狭窄单侧或双侧年轻人多由于大动脉炎或先天性发育不良或局部占位性疾病压迫引起的；50岁以上年长者，多系肾动脉粥样硬化。临床表现病史较短突然发生的严重高血压，或原有高血压突然加重无高血压家族史降压药物疗效不佳上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音腰部外伤史,22,(2)肾血管疾病,辅助检查实验室检查有可能发现：高肾素-高醛固酮和低血钾。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。,23,24,肾动脉狭窄致恶性高血压一例（17岁）：作了腰穿、头颅MR和肾上腺CT等检查。曾被误诊为脑炎、脑梗死、肾性高血压和怀疑为嗜铬细胞瘤和原醛等，,25,（3）原发性醛固酮增多症,26,临床特点,约占高血压患者0.51.0%高血压伴低血钾：占50%，检测血钾水平作为筛查方法。碱性尿+碱血症阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。,27,原醛患者病因分类,28,29,影像学检查：CT,原醛，肾上腺双侧增生,原醛，肾上腺腺瘤,原醛，单侧肾上腺增生,30,辅助检查,停用影响肾素的药物（如b-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（20者，提示病变侧肾上腺优势分泌醛固酮，即为APA；反之为BAH。,AVS,34,原醛鉴别诊断,疾病PRAALDO其它恶性高血压高血压，血钾低低肾素性PHBP血钾多正常肾动脉狭窄肾素瘤11羟化酶缺乏17KS,DOC17羟化酶缺乏DOC皮质酮17KS17OHCS11HSD缺乏对小剂量DX反应好LiddlesSyndrome对氨苯喋啶反应好甘草次酸有服药史,35,midnightsalivarycortisol,ora2-daylow-dosedexamethasonesuppressiontest,midnightsalivarycortisol,ora2-daylow-dosedexamethasonesuppressiontest,36,（4）皮质醇增多症,37,皮质醇增多症,80%伴高血压功能诊断向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、毛发增多、皮肤紫纹、骨质疏松尿游离皮质醇及尿17-羟的测定：升高血浆游离皮质醇及其节律的测定：节律消失，水平升高小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制（假阴性：3%左右）定位和病因诊断大剂量地塞米松抑制试验肾上腺B超、CT或MRI等检查蝶鞍区CT、MRI岩窦下静脉采血,38,糖皮质激素的调节和定位诊断,39,40,41,静脉导管分段取血测ACTH或ACTH相关肽:对异位ACTH综合征和垂体库欣病或影像学检查阴性的库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤（如肾上腺异位ACTH瘤）的定位有意义岩下窦与外周血ACTH比值2，提示库欣病,病因诊断,42,43,ACTH依赖性库欣综合征的定位诊断有时相当困难,临床表现相似影像学上的占位并不一定就是病灶所在：库欣病垂体病灶常为微腺瘤或无明显病灶，而在正常人群中MRI检出垂体微腺瘤的比例超过10%影像学阴性的垂体瘤：岩窦下静脉采血或手术探查内分泌功能试验具有一定的假阴性率及假阳性率，不同病因功能试验结果有一定的交叉性,44,（5）嗜铬细胞瘤,45,临床特点,阵发性或持续性或高血压-低血压交替:血压升高急剧、伴头痛剧烈、心悸、多汗、面色苍白、心动过速、恶心、乏力，持续数分钟或数天，发作间歇，血压可正常。有报告高血压伴“三联征”：头疼、出汗和心悸者93.8%为嗜铬细胞瘤。“10%高血压”的称呼（90%位于肾上腺），10%肾上腺以外，10%为双侧；10%为多发性；10%为恶性；10%见于儿童；10%为家族性；10%的病例为偶发;10%无血压升高6“H”：高血压（Hypertension)、头疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代谢（Hypermetabolism-体重下降或低热等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心动过速（Heartconsciousnessorpalpitations）,46,临床诊断线索,病史和体格检查：阵发性（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、VonHippal-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺病（MEN）体格检查：消瘦、多汗、心动过速。体位性低血压,47,实验室检查和功能试验,尿与血儿茶酚胺检测明显升高，尤其在高血压发作期间。血或尿肾上腺素或去甲肾上腺素测定增高激发试验（间歇期）：胰高糖素试验、冷加压试验、组胺激发试验。阻滞试验：酚妥拉明试验可乐定抑制试验。,48,LiteratureSupports,PLASMAfreemetanephrines（3-甲氧基肾上腺素：肾上腺素的代谢产物）-BESTscreeningtest（sensitivityforpheo(99%),specificity(85%)andthusshouldbeusedwhensuspicionishigh.）Whenthetestisnegative-practicallyrulesoutpheoCost$100pertestURINARYmetanephrines-lesssensitiveUrinaryVMAisoutdated,PresentedattheFirstInternationalmeetingonAdrenalDisease,2002BrazJMedBiolRes33(10)2000,Whenthetestisnegative,noothertestsareneeded.,49,影像学检查,B超作为最简便、无创的检查手段应该为首选，但是B超检查与检查者有关，客观性较差。在B超检查阴性但临床怀疑的病人可以进行CT检查，MRI检查意义与CT相似。MRA（MRI血管成像）或CTA（CT血管成像）作为术前检查可以了解肿瘤与血管的关系，在瘤体较大的病人中应该作为常规检查。,50,嗜铬细胞瘤EnhancementwithIVonCTHighsignalintensityonT2weightedMRIProminentvascularity,51,“十二指肠嗜铬细胞瘤”,内镜,MRI,CT,52,影像学检查,MIBG是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查，但存在一定假阴性率。但由于MIBG是对全身嗜铬组织的特异性扫描，因此在手术前应该进行MIBG检查，以排除髓外的嗜铬细胞瘤。,53,131I-mIBG显象。右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。心脏未见显影,右肾上腺嗜铬细胞瘤术后，症状未缓解。FDGPET示T12旁有一放射性浓聚灶，考虑为异位嗜铬细胞瘤。,1例嗜铬细胞瘤：右侧+异位,嗜铬细胞瘤的影像学诊断示例:敏感特异的生化诊断方法，先进完善的影像学和病理诊断手段.,54,（6）先天性肾上腺皮质增生症,55,5,5,6,6,7,8,8,3,3,56,临床表现有盐皮质激素过多症群的有17羟化酶缺陷11羟化酶缺陷其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：21羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐3羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功能不足加男性女性化，女性男性化20,22碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后很快死亡,57,17()羟化酶缺陷,盐皮质激素过多性激素低下血尿皮质醇低下临床：高血压、低血钾女性不发育，男性女性化糖皮质激素缺乏症状治疗：补充糖皮质激素；性激素,locus,58,11羟化酶缺陷,DOC有很强的盐皮质激素活性糖皮质激素不足雄激素合成增加临床：高血压、低血钾女性雄性化，男性性早熟治