肺炎病例讨论

.,一、基本信息,患儿，女，6岁职业：学生民族：汉族,.,主诉,反复发热伴咳嗽半个月。,.,现病史,缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温38，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液治疗2天（具体药物不详）及“先锋”静滴治疗2天，病情无好转。,.,现病史,入院1周前患儿仍反复发热，最高体温39，无畏冷、寒战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先后给予“先锋”静滴治疗2天、“喜炎平”肌注治疗2天，患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟”治疗。,.,现病史,入院前2天患儿再次出现发热，体温38.5，无畏冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无其他不适症状。患儿自起病以来精神、睡眠可，食纳稍差，二便如常。,.,既往史,既往史：按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及接触史。有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无输血史。个人史及家族史：无特殊。,.,体格检查,T38.7,P95次/分,R28次/分,W17.5KgBP94/56mmHg查体：营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。,.,辅助检查,血常规（2015-10-13南昌高新医院）：WBC20.48x109/L，NEUT15.48x109/L，N75.6%，L19.6%，PLT610 x109/L。,.,讨论,1、初步诊断?2、还需完善哪些检查?3、与哪些疾病相鉴别？4、治疗方案?,.,病因,细菌和病毒。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。,.,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。,.,临床表现,主要累及呼吸系统症状：发热：体温可达38-40，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热咳嗽：咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰气促：多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达40-80次分，并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀全身症状,.,临床表现,体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。,.,临床表现,重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统循环系统：心肌炎、心力衰竭神经系统：中毒性脑病、脑水肿消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血DIC、抗利尿激素异常分泌综合征,.,辅助检查,一、外周血检查1、白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。2、C反应蛋白（CRP）细菌感染时，血清CRP浓度上升。,.,辅助检查,二、病原学检查1.细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌培养；2.病毒分离和鉴定：7日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离3.病原特异性抗体检测、病原体PCR或DNA检测,.,辅助检查,X线检查早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。,.,治疗,原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温（18-20C）及相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗病毒。对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂等糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等重症肺炎并发症的治疗及其它治疗。,.,病史特点？（讨论）,1）学龄期儿童，起病急，有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史；2）以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现；3）查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；4）血象明显升高，以中性粒细胞为主。,.,初步诊断？（讨论）,支气管肺炎,.,还需要做哪些检查？（讨论）,痰液、血液培养寻找病原学依据CRP血沉结核抗体抗O胸部X线或CT平扫G试验、GM试验查找真菌感染依据,.,需与哪些疾病相鉴别?（讨论）,1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。X线肺纹理增多，排列紊乱。2.肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎相似，但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。3.支气管异物:吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。,.,入院辅助检查,血沉:26.00MM/H;血常规:血红蛋白:133g/L、淋巴细胞百分比:35.2%、中性粒细胞百分比:56.6%、血小板:636*109/L、红细胞:4.61*1012/L、白细胞:15.11*109/L;CRP:C-反应蛋白:6.00mg/L;抗O及结核抗体未见异常。胸部CT平扫:左肺上叶感染，建议治疗后复查。,.,治疗方案？（讨论）,1.一般治疗：保持室内空气流通，适宜室温及湿度，加强营养，饮食富含蛋白及维生素。变换体位及拍背以利痰液排出。2.选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，病原明确可根据病原选择合适的抗生素3.对症治疗,.,初始用药记录,头孢曲松钠（罗氏芬）1.0g静滴qd炎琥宁80mg静滴qda-糜蛋白酶1333iu雾化tid维生素C1.5g静滴qd,.,入院3天后,患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，左上肺可闻及湿罗音。复查血常规+CRP:血红蛋白:131g/L、淋巴细胞百分比:50.5%、中性粒细胞百分比:39.5%、血小板:590*109/L、红细胞:4.77*1012/L、白细胞:9.50*109/L、C-反应蛋白:0.90mg/L,.,入院10天后,患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。复查血常规+CRP:血红蛋白: