风湿性心脏病最新版本

.,风湿性心脏病同济医院超声影像科毕小军,.,第一节流行病学风湿热是咽部甲组乙型溶血性链球菌（甲链）感染后引起结缔组织的一种急性炎症性疾病。常累及心脏，其后遗症是风湿性心脏病（简称风心病），又称风湿性瓣膜病。,.,一、风湿热的临床分型关节型：仅引起风湿性关节炎心脏型：在初发风湿热中，心脏炎约占4051，爆发流行时可高达91。其中约75的患者10年内将发展为风心病。年龄越小，心脏受累机会越大。神经型：指风湿热侵犯神经系统，可以引起舞蹈症。,.,二、年龄分布风湿热好发于儿童。一般规律是流行越严重，发病年龄越早，临床上严重心脏炎患者越多。而风心病则多发于成年人，其中以青壮年多见，儿童风心病在5岁以前极少见。,.,三、性别分布风湿热：男女比率1.2：1，无统计学意义风心病：女多于男，成年组较明显：男女比率0.55：1,.,四、累及瓣膜：二尖瓣病变率9598，其中2030有主动脉瓣病变，约5有三尖瓣病变，肺动脉瓣病变不到1。单纯二尖瓣病变7080；主动脉瓣35，三尖瓣或肺动脉瓣病变多与二尖瓣和（或）主动脉瓣病变同时存在。,.,我国成年人慢性风湿性心脏病患者中，有1/31/2无明显的风湿病史。,.,第二节瓣膜疾患,.,二尖瓣狭窄,.,病理解剖瓣叶增厚、变形，瓣膜联合处粘连、融合；有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短；舒张期瓣膜开放活动异常，表现为开放受限，气球样变等；二尖瓣口形状失常，面积缩小。,.,分型：,隔膜型：瓣叶交界处粘连融合，瓣膜边缘呈纤维样增厚，瓣口轻度狭窄；瓣体影响较少,瓣叶活动度未受很大影响。漏斗型：瓣叶、瓣体均增厚粘连，腱索增厚缩短,活动严重受限。隔膜漏斗型：介于两者之间,.,正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4cm2。瓣口狭窄程度达到正常面积的一半时，临床才有症状；严重的机械性循环障碍大都发生在瓣口面积缩小到只有正常值的1/4时（瓣口面积为1cm2或以下）。,.,舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞左房压力升高肺循环阻力增加，右室负荷加重后期右室扩大，左室一般无明显扩大,血流动力学：,.,心脏听诊：心尖部第一心音亢进，音调高，声音清脆；心尖部局限的、递增型隆隆样舒张中晚期杂音；肺动脉瓣区第二心音亢进,.,超声心动图特征：,一、二维超声心动图：,瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强前联合和后联合的融合舒张期气球样改变腱索和乳头肌肥厚、缩短瓣口面积缩小左房扩大，左房烟雾状影，左房血栓肺动脉扩张右房右室扩大,.,二、M型：二尖瓣前叶活动曲线双峰消失，EF斜率减慢，呈“平台样”改变。前后叶开放幅度减低，呈同向运动。,.,三、彩色多普勒：狭窄的瓣口舒张期可见从左房到左室的血流呈红色、喷泉状或五彩镶嵌色。左房侧出现血流会聚区。左房内血流速度缓慢，彩色血流黯淡，甚至不能显示。,.,四、频谱频谱：血流速度明显增快，呈充填型宽带状，E峰下降的减速度甚慢；跨瓣压差增高；压力减半时间延长，瓣口面积减小；房颤时，双峰消失。(PFV150cm/s,PPG4mmHg,MPG1mmHg,PHT60ms。）,.,鉴别诊断：,左室容量扩大左心功能不全降落伞畸形二尖瓣上狭窄环相对性狭窄,.,狭窄程度的估计,.,一、瓣口面积：1.二尖瓣短轴（直接测量法）二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量舒张早期瓣口开放最大面积时增益适当瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法所测面积为瓣口解剖面积,.,解剖瓣口面积和有效瓣口面积,.,轻度狭窄1.52.5cm2中度狭窄1.01.5cm2重度狭窄4.5805050mmHg.主动脉瓣口面积55mm,LVFS0.24。,.,2.彩色多普勒：于肺动脉瓣下方检测到舒张期返流信号，由于血流速一般较低，彩色血流呈红色、火焰状，少见呈五彩镶嵌色。,.,3.频谱多普勒：返流频谱呈单峰型，形态与主动脉瓣返流类似，速度一般大于1.5m/s，肺动脉高压严重时，返流速度也可达4m/s以上。,.,联合瓣膜病,.,二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全最常见。二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄也较多见。,.,人工瓣膜,.,人工瓣膜分类：球型瓣1.机械瓣单碟瓣碟形瓣双碟瓣2.生物瓣,.,.,机械瓣的特性：声波的传导速度不同；回声强，内部组织分辨率低；后方有声影，后方组织回声及多普勒信号被掩盖。,.,功能正常的人工瓣口血流参数：二尖瓣位人工瓣：PFV1.22.0m/s,PPG519mmHg,MPG27mmHg,PHT60130ms,MVA1.74.0cm2。主动脉瓣位人工瓣：PFV3m/s,PPG50mmHg,MPG30mmHg。,.,人工瓣膜并发症：人工瓣狭窄:常发生于机械瓣血栓或赘生物形成。超声表现为：瓣叶活动幅度减小；人工瓣口血流速度增高；瓣口可见五彩镶嵌的射流束。,.,人工瓣返流：常发生于生物瓣叶的破裂、穿孔或人工瓣口血栓形成等。超声心动图可显示瓣叶增厚，回声增强，瓣叶撕裂时呈连枷样运动；彩色多普勒可见返流信号。二尖瓣返流程度分级：（JH/LVOH)轻度：小于24；中度：2546；中重度：4764%；重度：大于65。,.,瓣周漏：为人工瓣置换术后的重要并发症，其原因可能是瓣膜粘液性退行性变、瓣环被缝线割裂或缝合不正确等，最常见的是人工瓣心内膜炎。彩色多普勒超声表现为：瓣周可见返流信号。,.,人工瓣血栓形成：生物瓣及机械瓣均可见。瓣周血栓形成可引起瓣活动受阻，瓣膜功能发生障碍。超声表现为：人工瓣膜增厚，或支架增粗，可见不规则的絮状回声附着，较大的血栓呈强回声光团。,.,心内膜炎：是一种严重的并发症。感染性赘生物可发生在人工瓣缝合环周围，或邻近的心内结构及瓣叶，引起瓣环糜烂，缝线脱落，导致瓣周漏。超声可见赘生物呈不规则的团块，周边毛糙较模糊，中心回声较强。,.,第三节感染性心内膜炎,.,一、病理：（一）内膜损伤：原器质性心脏病的返流或分流直接喷射对应的心壁、瓣膜及其支持结构的内膜，从而造成喷口损伤。静脉药物滥用者。,.,（二）赘生物形成：内膜损伤使其下胶原暴露，血小板及纤维素沉积。形成血小板纤维素微栓。未发生感染。发生感染，细菌植入微栓。,.,引起心脏结构改变程度不一：轻者只有赘生物形成，无心脏结构破坏；重者伴有心脏结构破坏，包括：瓣膜变形、瓣膜穿孔、瓣膜瘤、Valsalva窦瘤、大血管心腔间或心腔间穿孔。主动脉瓣和人工瓣的感染性心内膜炎，其病变常扩展到瓣周组织引起脓肿、心传导组织的破坏和化脓性心包炎。,.,感染性心内膜炎成人患者中，约有2025存在风心病。约有15伴有二尖瓣脱垂。,.,超声心动图特征：,一、瓣膜赘生物在二维超声表现形态不规则的中等强度的块状回声，大小不一，常附着于瓣叶上并与