消化道穿孔诊疗指南

消化道溃疡穿孔诊疗指南 【概述】 胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高310倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 【临床表现】 溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。 1初期 (1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。 (2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部放射。 (3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。约50患者伴发恶心、呕吐。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。 (5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。 2反应期 (1)穿孔后l5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。 (2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。 3腹膜炎期 (1)在穿孔812小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。 (2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。 (3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。 (4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。 【诊断要点】 1根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。 2X线检查 约75%80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。 3对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注人空气150300ml，作站立X线透视或摄片检查。 4此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。 5白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。 【治疗方案及原则】 1溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟，尤其是超过24小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长。 2病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切观察。即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。 3禁食、胃肠减压，半坐卧位。 4输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调。 5应用抗生素和抑酸剂。 6手术治疗指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗68小时后症状体征无好转，反而加重者。手术方式有胃大部