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文档简介
消化道溃疡穿孔诊疗指南 【概述】 胃十二指肠溃疡病变向深度发展,胃肠壁变薄,或加上胃肠腔内压突然增加,可向腹腔穿破,胃和(或)肠内容物流人腹腔,称为急性穿孑L(游离穿孑L),其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症,多发生于冬春两季,可发生于任何年龄。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高310倍,前者平均年龄33岁,后者平均年龄46岁。该病发病急,变化快,若不及时诊治,会因腹膜炎的发展而危及生命。 【临床表现】 溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。 1初期 (1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛,疼痛为持续性,刀割样或撕裂样,常起始于右上腹或中上腹,迅速蔓延至脐周以至全腹。 (2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部放射。 (3)胃穿孔时,疼痛常向左肩部放射,十二指肠穿孔时,疼痛常向右肩部放射。约50患者伴发恶心、呕吐。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧,故患者常静卧不愿动,并常呈卷曲体位。 (5)体检发现腹肌高度紧张,甚至呈板状腹,中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显,肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。 2反应期 (1)穿孔后l5小时,部分患者由于腹腔渗出液增多,流入腹腔的胃肠内容物被稀释,腹痛可暂时减轻,患者自觉好转,脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。 (2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作,腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。 3腹膜炎期 (1)在穿孔812小时后,多转变为细菌性腹膜炎,临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。 (2)患者呈急性重病容,发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。 (3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。 (4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重,抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。 【诊断要点】 1根据有溃疡病史,突然发生的持续性上腹剧烈疼痛,并很快转为全腹,体检有腹膜刺激征。 2X线检查 约75%80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体,呈新月形透亮区。 3对高度怀疑游离穿孔,而未观察到气腹者,可停留胃管,抽尽胃内容物后注人空气150300ml,作站立X线透视或摄片检查。 4此外,X线摄平片,还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。 5白细胞计数升高,中性白细胞增多,血细胞比容增加。 【治疗方案及原则】 1溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟,尤其是超过24小时者,死亡率和并发症发生率明显增加,住院时间延长。 2病情轻,患者一般情况较好,或诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。即使有手术指征也应先行一般处理,做好术前准备。 3禁食、胃肠减压,半坐卧位。 4输液,纠正水电解质,酸碱平衡失调。 5应用抗生素和抑酸剂。 6手术治疗指征包括:饱食后穿孔,顽固性溃疡穿孔,伴有幽门梗阻或出血者;年老,全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗68小时后症状体征无好转,反而加重者。手术方式有胃大部
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