帕金森治疗指南PPT课件

1,中国帕金森治疗指南,-,2,是一种常见的中老年神经系统变性疾病病理特征：黑质多巴胺能神经元变性缺失及路易小体形成临床四主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常,帕金森病（Parkinsondisease）又称震颤麻痹（paralysisagitans）,-,3,-,4,临床表现,-,5,-,6,-,7,-,8,辅助检查,颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变SPECT和PET：可显示脑内多巴胺转运体功能显著降低，多巴胺递质合成减少及多巴胺受体早期超敏，晚期低敏等脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸（HVA）含量降低基因检查：基因突变,-,9,诊断,中老年发病，缓慢进行性病程四项主征statictremorrigiditybradykinesiagaitdisorder左旋多巴治疗有效无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害、肌萎缩,-,10,鉴别诊断,特发性震颤早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇继发性帕金森综合征药物或中毒性：利血平、胃复安、锂、MPTP、一氧化碳、二硫化碳血管性：脑外伤、脑卒中脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多。,-,11,遗传性帕金森综合征弥散性路易体病：多见于6080岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，对左旋多巴反应不佳肝豆状核变性：青少年期发病，可有肢体粗大震颤（随意运动时加重，静止时减轻）、肌强直、动作缓慢，但有肝损害、角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，应与PD鉴别，据家族史，遗传学检查可鉴别,-,12,帕金森叠加综合征多系统萎缩：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，对左旋多巴不敏感进行性核上性麻痹：可有运动迟缓、肌强直，以垂直凝视不能最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，对左旋多巴不敏感皮质基底节变性：可有运动迟缓、肌强直、姿势不稳、肌阵挛，还有皮质损害症状（复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失语、失用），可见病理征，左旋多巴无效,-,13,1817年由英国医生JamesParkinson首先报告6例病例,对该病进行了系统描述。1998年中华医学会神经病学分会提出原发性PD治疗的建议2005美国神经病学会帕金森病起始治疗指南（DiagnosisandinitialmanagementofParkinsonsdisease）2006年中国帕金森病及运动障碍学组制定了首部中国PD治疗指南2009年对PD治疗指南进行了必要的修改和补充。（中华神经科杂志2009年5月第42卷第5期）,ParkinsonDisease,-,14,药物治疗,抗胆碱能药：苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。金刚烷胺复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)DR激动剂:目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样剌激，从而预防或减少运动并发症的发生。麦角类包括溴隐亭、培高利特、二氢麦角隐亭，非麦角类包括普拉克索(pramipexole)、吡贝地尔。麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，而培高利特国内已停用。,-,15,药物治疗,MAO-B抑制剂：司来吉兰，雷沙吉兰，新剂型zydis司来吉兰(口腔粘膜崩解剂)的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，目前国内尚未上市。COMT抑制剂：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效,-,16,治疗原则,综合治疗：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，手术治疗为辅。无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。目标：有效改善症状，提高生活质量坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果,-,17,保护性药物治疗,PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗（保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状）单胺氧化酶B型(MAOB)抑制剂：司来吉兰+维生素E多巴胺受体(DR)激动剂：普拉克索，吡贝地尔辅酶QIO：大剂量可能有效,-,18,Hoehn-Yahr分期评定法,-,19,症状性治疗,早期PD治疗(Hoehn-Yahr-II级)中期PD治疗(Hoehn-Yahr级)晚期PD治疗(Hoehn-Yahr-V级),-,20,早期治疗,65岁的患者：非麦角类DR激动剂;MAO-B抑制剂或加用维生素E;金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;复方左旋多巴+儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂;复方左旋多巴一般在、方案治疗效果不佳时加用。美国、欧洲治疗指南应首选方案65岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂苯海索：因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。,-,21,症状性治疗,早期PD治疗(Hoehn-Yahr-II级)中期PD治疗(Hoehn-Yahr级)晚期PD治疗(Hoehn-Yahr-V级),-,22,中期治疗,早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺或抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗;早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂,-,23,症状性治疗,早期PD治疗(Hoehn-Yahr-II级)中期PD治疗(Hoehn-Yahr级)晚期PD治疗(Hoehn-Yahr-V级),-,24,晚期治疗（极其复杂）,有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与，一方面要继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。.运动并发症的治疗姿势步态障碍的治疗非运动症状的治疗,-,25,症状波动的治疗,-,26,症状波动,标准片换用控释片以延长左旋多巳的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化（C级证据）加用长半衰期的DR激动剂，普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭为不能缩短关期，是C级证据;加用COMT抑制剂，恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据加用MAO-B抑制剂，雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据手术治疗主要是丘脑底核(STN)DBS可获禅益，为C级证据,-,27,异动症的治疗剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍,-,28,姿势步态障碍的治疗,PD患者摔跤的最常见原因易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体(真实或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。,-,29,非运动症状的治疗,精神障碍：首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂。若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巳逐步减量自主神经功能障碍：便秘、泌尿障碍和位置性低血压睡眠障碍的治疗：失眠、下肢不宁综合征(RLS)和周期性肢动症(PLMS)，需要注意的是司来吉兰需在早、中午服用，金刚烷胺需在下午4点前服用，RLS和PLMS的患者，在入睡前2h内选用DR激动剂治疗十分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效。,-,30,手术治疗,早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术方法主要有神经核毁损术和DBS(脑深部电刺激术)DBS相对无创、安全和可调控性而作为主要选择手术靶点包括苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)和丘脑底核（STN）术前对左旋多巴有反应可作为STNDBS治疗估计预后的指标(B级证据)年龄和病程可作为STNDBS估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著(C级证据)尚无足够证据就G