替格瑞洛带给ACS患者的临床获益PPT课件

新型口服抗血小板药物替格瑞洛带给ACS患者的临床获益,目录,ACS抗血小板治疗方面仍有未被满足的需要替格瑞洛能够带给ACS患者临床获益：个特性：快速、强效、一致种人群：侵入性治疗，非侵入性治疗类推荐：多项国内外指南推荐,1,2,3,STEMI再灌注治疗率不断升高、药物治疗不断规范,JAMA.2007;297:1892-1900.,1999年至2005年，STEMI循证治疗措施应用率显著提高,*,*,*,*,*,*,*,*P0.001,*P0.01,急性冠脉事件全球性注册研究(GRACE)，自1999年7月1日至2006年12月31日在全球14个国家113家医院，共入选44,372例ACS患者,GRACEREGISTRY,（%）,NSTE-ACS介入治疗率不断升高、药物治疗不断规范,1999年至2005年，NSTE-ACS循证治疗措施应用率显著提高,*P70,氯吡格雷300mg,氯吡格雷负荷剂量24小时后血小板聚集率的绝对变化（5MADP诱导）,患者比例(%),氯吡格雷600mg,氯吡格雷不能满足临床需求：起效慢,PCI术前氯吡格雷300mg负荷剂量预治疗6个小时方显著降低心血管事件风险,CREDO研究:一项随机、双盲、安慰剂对照的研究，入组了2116例择期PCI或有高度意向行PCI治疗的患者，随机分组在PCI术前3-24小时接受氯吡格雷300mg负荷剂量或安慰剂治疗，术后氯吡格雷75mg/d治疗28天，两组均接受阿司匹林治疗。,SteinhublSR,etal.JAMA.2002Nov20;288(19):2411-20.,随机化后天数,109876543210,0,7,14,21,28,术前3-6小时给予氯吡格雷负荷剂量预处理（n=452）,死亡、心梗、紧急靶血管血运重建(%),无氯吡格雷预处理（n=915）,5.8%,8.3%,7.9%,术前6小时给予氯吡格雷负荷剂量预处理（n=414）,RRR38.6%（P=0.05）,那么？替格瑞洛作为一个新型抗血小板药物能否克服上述缺点，快速、强效、一致的抗血小板，进一步改善ACS患者的预后呢？,目录,ACS抗血小板治疗方面仍有未被满足的需要替格瑞洛能够带给ACS患者临床获益：个特性：快速、强效、一致种人群：侵入性治疗，非侵入性治疗类推荐：多项国内外指南推荐,1,2,3,快速：替格瑞洛较氯吡格雷血小板抑制作用起效更快,替格瑞洛(n=54),氯吡格雷(n=50),安慰剂(n=12),时间(小时),血小板聚集抑制（IPA+%，20umol/LADP，最终程度）,*P0.0001替格瑞洛vs氯吡格雷,负荷剂量,在稳定性CAD*患者中，替格瑞洛负荷剂量180-mg氯吡格雷负荷剂量600-mg,*,*,*,*,AdaptedfromGurbelPA,etal.Circulation.2009;120:25772585.,*,*,维持剂量(时间),2009年，Circulation发表的ONSET/OFFSET研究为一项多中心、随机、双盲研究，入选123例稳定性冠心病患者，在服用阿司匹林75100mgqd的基础上，57例患者服用替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mgbid维持；54例患者服用氯吡格雷600mg负荷剂量，随后75mgqd维持；12例患者服用安慰剂。用药时间6周，观察各组患者血小板聚集抑制,+IPA的临床意义尚未确定该研究在稳定性冠状动脉疾病（CAD）人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者,在稳定性冠心病患者，替格瑞洛快速起效，30分钟IPA达到41%，2小时达到88%,强效：替格瑞洛较氯吡格雷血小板抑制作用效果更强,替格瑞洛(n=54),氯吡格雷(n=50),安慰剂(n=12),时间(小时),血小板聚集抑制（IPA+%，20umol/LADP，最终程度）,*P0.0001替格瑞洛vs氯吡格雷,负荷剂量,在稳定性CAD*患者中，替格瑞洛负荷剂量180-mg氯吡格雷负荷剂量600-mg,*,*,*,*,AdaptedfromGurbelPA,etal.Circulation.2009;120:25772585.,*,*,维持剂量(时间),2009年，Circulation发表的ONSET/OFFSET研究为一项多中心、随机、双盲研究，入选123例稳定性冠心病患者，在服用阿司匹林75100mgqd的基础上，57例患者服用替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mgbid维持；54例患者服用氯吡格雷600mg负荷剂量，随后75mgqd维持；12例患者服用安慰剂。用药时间6周，观察各组患者血小板聚集抑制,+IPA的临床意义尚未确定该研究在稳定性冠状动脉疾病（CAD）人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者,在稳定性冠心病患者，替格瑞洛负荷剂量后IPA2-8小时高达87%89%,2小时达到50%IPA的患者比例（%）,GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577-2585.,*入选123例稳定性冠心病患者+，在服用阿司匹林75100mgqd的基础上，57例患者服用替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mgbid维持；54例患者服用氯吡格雷，600mg负荷剂量，随后75mgqd维持；12例患者服用安慰剂。用药时间6周，观察对各组患者血小板聚集抑制+IPA的临床意义尚未确定；该研究在稳定性CAD人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者。检测方法：血小板功能检测取样时间为给药前，首次负荷剂量给药后以及整个药物起效时间（首次负荷剂量后0,0.5,2,8,24小时）测得的IPA（20mol/LADP，最终程度）,一致：替格瑞洛更一致的强效抑制血小板,负荷剂量2小时后，替格瑞洛组几乎所有患者均达到50%以上的血小板聚集抑制率，而氯吡格雷组仅31%,P0.0001,目录,ACS抗血小板治疗方面仍有未被满足的需要替格瑞洛能够带给ACS患者临床获益：个特性：快速、强效、一致种人群：侵入性治疗，非侵入性治疗类推荐：多项国内外指南推荐,1,2,3,PLATO研究覆盖43个国家的862家研究中心,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361(11):1045-57.,43个国家,862个中心,PLATO研究目的明确在因急性冠脉综合征就诊的广泛患者群中，替格瑞洛在预防心血管事件和死亡方面是否优于氯吡格雷,18,624例患者,PLATO研究：流程图,612个月治疗,PCI=经皮冠脉介入治疗;CV=心血管,UA/NSTEMI(中至高度危险)、STEMI(如进行直接PCI)；已接受或未接受氯吡格雷治疗;指示事件发生的24小时内随机化(N=18,624),主要终点:CV死亡+MI+卒中主要安全终点:PLATO定义的总体主要出血,氯吡格雷*如之前已服用则不需额外的负荷剂量;如初次服用，标准300mg负荷剂量,再予75mgqd维持剂量;(PCI术前可给予额外300mg),替格瑞洛*180mg负荷剂量,再予90mgbid维持;(PCI术前可给予额外90mg）,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009Sep10;361(11):1045-57.,*两组均合用阿司匹林,PLATO总体结果：有效性终点、安全性终点及不良反应,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,两组均包含阿司匹林.*1年时的NNT.,PLATO研究：主要有效性终点替格瑞洛疗效优势30天显现，12个月持续增加,随机后时间（月）,0,2,4,6,8,10,12,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累积发生率(K-M%),11.7,氯吡格雷,9.8,替格瑞洛,ARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR:0.88(95%CI,0.771.00),030天,4.8,5.4,氯吡格雷,替格瑞洛,ARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P0.001HR:0.84(95%CI,0.770.92),012个月,主要有效性终点：心血管死亡、心梗或卒中,随机后时间（月）,0,2,4,6,8,10,12,6,5,4,3,2,1,0,7,累积发生率(K-M%),氯吡格雷,替格瑞洛,5.8,6.9,0,2,4,6,8,10,12,6,4,3,2,1,0,氯吡格雷,替格瑞洛,4.0,5.1,7,5,随机后时间（月）,心肌梗死,心血管死亡,累积发生率(K-M%),PLATO研究:次要有效性终点,替格瑞洛组卒中事件的发生率与氯吡格雷组相比，无显著差异(1.5%vs1.3%),P=0.22,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.Supplement.替格瑞洛CoreDataSheet,2010.,ARR=1.1%RRR=16%NNT=91P=0.005HR:0.84(95%CI,0.750.95),ARR=1.1%RRR=21%NNT=91P=0.001HR:0.79(95%CI,0.690.91),两组均包含阿司匹林.,PLATO研究:主要安全性终点,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,两组均包含阿司匹林,P=0.43HR:1.04(95%CI,0.951.13),PLATO-定义的总体主要出血(%),随机后时间（天）,10,5,0,15,0,60,120,180,240,300,360,氯吡格雷,替格瑞洛,11.2%,11.6%,P=NS,PLATO研究:其他安全性终点,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,所有终点均按PLATO定义的标准两组均包含阿司匹林.,主要出血,非CABG相关的主要出血,主要+次要出血,危及生命/致命性出血,致命性出血,CABG相关的主要出血,K-M估计发生率(/年）,NS,P=0.03,P=0.008,NS,NS,NS,PLATO研究：呼吸困难,呼吸困难症状多为轻度至中度多数在治疗开始后早期单次发作替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关替格瑞洛对肺功能检查无影响有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用,替格瑞洛片中文说明书,PLATO研究：室性间歇,JAmCollCardiol.2011;57:1908-16.,说明书：替格瑞洛应慎用于心动过缓事件风险很大的患者,其他不良反应,BRILINTACoreDataSheet,2010.替格瑞洛片中国说明书,PLATO侵入性亚组及非侵入性亚组结果与PLATO总体结果一致,侵入性亚组和非侵入亚组,BMJ2011;342:d3527doi:10.1136/bmj.d3527.,流程图,无论是否初始拟行侵入性治疗替格瑞洛均获益,JamesS,etal.BMJ2011;342:d3527.,随机化后天数,心血管死亡、心梗/卒中(%),初始拟行非侵入性治疗替格瑞洛(n=2601)氯吡格雷(n=2615)风险比(95%CI)=0.85(0.731.00);p=0.045,初始拟行侵入性治疗替格瑞洛(n=6732)氯吡格雷(n=6676)风险比(95%CI)=0.84(0.750.94),060120180240300360,20151050,12.0%,14.3%,9.0%,10.7%,交互P值=0.89,替格瑞洛在主要疗效终点上的获益与PLATO总体研究结果一致,主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点,-,PLATO侵入性亚组：替格瑞洛降低支架血栓发生率,CannonCP,etal.Lancet.2010Jan23;375(9711):283-93.,包括研究过程中植入的任何冠脉支架风险出现时间从研究过程中植入第一个支架或随机化分组的日期开始计算*应用单变量Cox模型,PLATO侵入性亚组,主要有效性终点,PLATO研究:多个预定义亚组的结果,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.CannonCP,etal.Lancet.2010;375:283-93.JamesSK,etal.BMJ.2011;342:3527.PhilippeGS,etal.Circulation.2010;122:2131-41.ClaesHeld,etal.JACC.2011;57(6):672-84.JamesS,etal.Eur.HeartJ.2010;3006-16.LarsW,etal.Lancet.2010;376:1320-28.,PLATO研究反映了真实临床世界ACS患者特点和治疗策略,1.JamesS,etal.AmHeartJ2009;157(4):599-605.2.FoxKA,etal.EurHeartJ.2002;23：1177-1189.3.StenestrandU,etal.JACC.2010;55:A122E1046.,评价了广泛的ACS患者，不论ACS的诊断和治疗策略如何(排除随机前24小时内接受纤维蛋白溶解疗法的患者)PLATO研究患者群广泛地代表了注册研究中的ACS患者2，3,大样本：适当的把握度随机、多中心早期即开始治疗反映了当前的临床实践,以ASA为基础的治疗符合目前的治疗标准,双盲疗效比较研究允许预治疗，反映了真实世界的临床情况氯吡格雷负荷剂量可至600mg，与目前治疗指南一致,较长的维持治疗时间使研究与现有的标准治疗具有可比性,目录,ACS抗血小板治疗方面仍有未被满足的需要替格瑞洛能够带给ACS患者临床获益：个特性：快速、强效、一致种人群：侵入性治疗，非侵入性治疗类推荐：多项国内外指南推荐,1,2,3,替格瑞洛为12部权威指南一致推荐的ACS患者一线抗血小板药物,WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-55.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.GlennN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-21.SmithSCJr,etal.Circulation.2011;124:2458-73.GuyattGH,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-619.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.