杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分析PPT课件

-,1,主要内容,1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用案例（14）2、工作流程和相关记录3、临床药学氛围建设4、实践体会,-,2,1、CDTM药学服务模式,CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveservice,-,3,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,-,4,案例1,2009年8月8日星期六呼吸科电话咨询案例妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。,-,5,分析：,惠非宁的成分：马来酸氯苯那敏;氢溴酸右美沙芬;盐酸伪麻黄碱。马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用,-,6,临床药师建议,依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。临床药师建议：不用惠非宁可选用蛇胆陈皮液药品说明书？,-,7,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,-,8,临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择,-,9,案例2,患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？2、急性上呼吸道感染,-,10,案例2,入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。病例讨论：抗TB方案？,-,11,案例2：,硫酸链霉素针0.75gimqd异烟肼片0.3gpoqd盐酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁6月3日开始,-,12,案例2：,患者肝功能监测：5月30日：AST48u/L,ALT70u/L6月03日：AST32u/L,ALT48u/L6月07日：AST56u/L,ALT60u/L6月10日：AST59u/L,ALT75u/L6月17日：AST83u/L,ALT103u/L6月22日：AST105u/L,ALT123u/L6月26日：AST75u/L,ALT83u/L6月29日：AST28u/L,ALT33u/L6月30日：出院,-,13,6月3日,6月22日,6月29日,出院,-,14,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,-,15,案例3,患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院。入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病,-,16,案例3,3月37日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染（铁路系统一家医院）3月8日11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁3月11日：患者病情明显好转，全科讨论临床药师建议,-,17,03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感,-,18,肾功能监测,2009-3-08：Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）,-,19,案例4,患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III-IV级。,-,20,用药情况,7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月02日：鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南8月11日：透析治疗8月13日患者死亡,-,21,备用资料,7月13日,8月5日,7月28日,-,22,-,23,8月9日,-,24,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,-,25,7月30日,8月9日,-,26,估算肌酐清除率EstimationofcreatinineclearancefromSCrlevel,-,27,7月30日,8月10日,-,28,7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd,8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd,8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南,8月13日患者死亡,透析治疗,-,29,医师观点1、药敏支持2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应；药物相互作用临床药师,-,30,呼吸专业糖肽类药物使用监测表,-,31,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,-,32,-,33,-,34,-,35,2、工作流程及相关记录,-,36,（1）工作流程,以支气管哮喘合并肺部感染患者为例第一步：了解患者过去用药情况掌握药物食物过敏史（自己问或和医生一起）,-,37,第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况,-,38,第四步：适时向临床医师提出调整意见（适时的度，全科讨论）第五步：患者出院用药教育（减量、停药、评价、门诊随访时间）,-,39,工作记录分三个层次：查房记录本临床药师病房工作记录药历（平时工作量）（提供合理用药建议）（复杂病例，教学）,-,40,-,41,-,42,-,43,药物咨询日志,-,44,四川省医学科学院四川省人民医院药师咨询单,姓名性别年龄初诊/复诊咨询内容：药师建议：咨询药师签名：年月日注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。,-,45,3、临床药学氛围建设,-,46,学员参加每周1次的专题讨论和答疑,-,47,学员参加每周1次的专题讨论和答疑,-,48,临床药师参加社区药物咨询活动,-,49,临床药师参加社区药物咨询活动,-,50,临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用,临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择,-,51,临床药师为住院医师讲肠外营养知识,-,5