肌肉松弛药合理应用(罗库)PPT课件

-,1,常用肌松药的分类,根据结构式分为：苄异喹啉类：右旋筒箭毒碱、阿曲库铵/顺阿曲库铵甾体类：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵胆碱酯类：琥珀胆碱,-,2,根据受体结合方式分类：去极化肌松药：如：琥珀胆碱非去极化肌松药：如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药,-,3,根据作用时间分类：,超短时效中时效长时效(50min)琥珀胆碱罗库溴铵泮库溴铵顺苯磺酸阿曲库铵筒箭毒碱维库溴铵阿曲库铵,-,4,使用肌松药的目的,-,5,1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,-,6,肌松药的合理选择,-,7,气管插管常用的肌松药剂量是23倍ED952倍ED95的起效时间是：1min以内起效琥珀胆碱12min起效罗库溴铵23min起效维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加,-,8,ED95：临床上以给药产生95%的肌松效果的剂量为ED95。常用肌松药的ED95（mg/kg）,-,9,肌松药气管插管量起效与时效：,T25%：给药至肌颤搐恢复25%之间的时间，也称为临床时效。T75%：肌颤搐由25%恢复至75%之间的时效，也称为恢复指数。T95%：给药至肌颤搐恢复95%之间的时间，也成为总时效。,-,10,肌松药的使用,置入喉罩静注诱导药物12ED95肌松药置入喉罩,需保留自主呼吸者不用肌松药气管内插管静注诱导药物23ED95肌松药,顺阿曲库铵可将剂量增加到46ED95,-,11,追加肌松药的原则,-,12,肌松药的使用,全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵612ug/kg/min、顺阿曲库铵12ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。,-,13,肌松药心血管效应几种非去极化肌松药对血流动力学的影响,-,14,肌松药的相互作用,-,15,去极化与非去极化肌松药的相互作用,1、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加70，预注间隔3min2、非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去极化肌松药的相阻滞。,-,16,两种非去极化肌松药的相互作用,1、更换非去极化肌松药需要35个半衰期才能表现第二种非去极化肌松药的特性2、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起效时间缩短，作用时间延长,-,17,有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁等有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等能减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等注：上述药物或病理生理状况时应注意肌松药用量。,-,18,特殊患者肌松药的选择,-,19,剖宫产孕妇,肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障，应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。,-,20,肝、肾功能衰竭患者,肝功能障碍,经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵,消除半衰期,肾功能障碍,水钠储留细胞外液分布容积起效慢超滤透析时罗库溴铵效应,-,21,肌松药残留阻滞作用防治,-,22,个体差异受体安全界限药物相互作用肝肾功能受损病生理变化（低体温水电解质紊乱）,肌松药残留阻滞作用的原因,-,23,肌松药残留阻滞作用的评估,TOF0.9临床体征：呛咳吞咽反射抬头5s以上呼吸1020bpm最大吸气压-50cmH2OPetCO2和PaCO245mmHg,-,24,舌后坠、下颌下坠口腔分泌物无力排出导致上呼吸道梗阻增加返流、误吸风险,呼吸动力不足有效通气量低氧血症高碳酸血症,咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险,主动脉体化学感受器对低氧敏感性下降减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力,发生率,肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害,-,25,肌松药残留阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量拮抗肌松药的残余阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸维持血液动力学和水、电解质平衡拔除气管导管后至少观察30min，呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态。,-,26,肌松药残留阻滞作用的拮抗,-,27,肌松药效应拮抗重要性,术后肌松药残余作用并非少见使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率,-,28,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明、阿托品拮抗,新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时T1恢复至基础值的20%或T3、T4开始出现,新斯的明用药剂量静脉注射0.040.07mg/kg，最大剂量5mg起效时间7min，达峰时间710min,阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量起效时间2min，达峰时间5min,-,29,阿托品使用禁忌,婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大,-,30,新斯的明使用禁忌,孕妇心肌缺血瓣膜狭窄心律失常（心动过缓，房室传导阻滞）支气管哮喘机械性肠梗阻尿路感染尿道梗阻,-,31,肌松药临床应用注意事项,注意,预防和及时处理肌松药不良反应,充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响,术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复,不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药,严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症,高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗,-,32,Shortonset快速起效Shortrecovery快速恢复Nohistaminerelease无组胺释放Easytotitrate(flexibility)可滴注，易控制Nohemodynamicchanges不影响血液动力学Nobronchospasm无支气管痉挛Lowcost低成本Nocumulation无蓄积Nofasciculation无肌肉颤搐,2001Blobneretal.：现代理想肌松药的重要特征,-,33,国产与进口罗库溴铵的药效及对循环影响的比较,-,34,非去极化甾体类肌