糖尿病病人围手术期护理PPT课件

-,1,糖尿病病人围手术期护理泌尿外科二区XXX,2,-,糖尿病定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻,3,-,糖尿病对手术的影响,1.糖尿病病人糖脂肪蛋白质和水电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。2.外科手术和麻醉本身也会加重已有的糖尿病。3.糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心脑肾功能，从而诱发多种并发症；又由于高血糖细胞免疫功能低下血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，病人容易发生感染且较难控制，切口愈合困难。4.糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染电解质失衡等。,4,-,术前护理要点,糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖值在6.7mmol/L以上的可疑糖尿病病人，要多次检查。糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，要了解病人饮食、用药，尿糖、尿酮体、电解质、心和肾功能情况并作相应处理：1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。,5,-,3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.288.33mmol/L和尿糖（）（+），应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢在手术日晨停用胰岛素4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾），预防感染。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。,6,-,术中护理要点,1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。,、,7,-,1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。3.给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。,术后护理要点,、,8,-,术后并发症的防治,术后急性并发症有：,酮症酸中毒（DKA）及昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNC）乳酸性酸中毒(LA),9,-,慢性并发症,大血管病变：冠心病、脑动脉硬化、下肢大血管病变微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变慢性感染：坏疽,10,-,糖尿病酮症酸中毒,（diabeticketoacidosis，DKA)定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症,11,-,诱因,急性感染最常见，但体温正常或降低脑血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗创伤、手术、妊娠和分娩胰岛素不适当减量或突然中断治疗老年患者血糖逐渐升高没能及时处理,12,-,临床症状,急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）腹痛（仅酮症酸中毒）恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎）腿痉挛精神混乱以及嗜睡昏迷（发生率10）,13,-,实验室检查,血糖明显升高（多在13.9mmol/L以上)HCO3下降（正常值23mmol/L,在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降（小于7.3）尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱多数血清淀粉酶升高，可能来自腮腺白细胞数升高，可达10109/L，中性粒细胞比例升高,14,-,诊断标准,血糖13.9mmol/LPH7.3HCO37.0：不用PH6.9-7.0：碳酸氢钠50mmol（80ml），注射用水稀释为200ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱PH30ml/h，血钾3.3mmol/L血钾3.35.0mmol/L,每升液体给钾2030mmol/L监测血钾(通过心电图,血钾测定)必要时考虑胃肠道补钾,24,-,并发症,过量使用胰岛素的低血糖胰岛素和补碱所致低血钾短暂的高氯酸中毒脑水肿，少见而致命，一旦出现昏睡和行为改变，死亡率大于70%低氧和罕见非心源性肺水肿,25,-,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,酮症酸中毒缓解标准：血糖18mmol/L，静脉血PH7.3,26,-,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征,特点:1.老年及外科手术后多见2.严重脱水,出现眼球凹陷等休征3.严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)4.高血浆渗透压350mmol/L5.血清钠155mmol/L6.无明显酮症7.伴有进行性意识障碍,27,-,糖尿病非酮症高渗性综合征-诱发原因,感染药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料医源性,28,-,糖尿病非酮症高渗性综合征-发病率及死亡率,在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%,糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,29,-,糖尿病非酮症高渗性综合征-临床症状,糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状，其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,30,-,糖尿病非酮症高渗性综合症-诊断,显著的高血糖（常大于33.3mmol/L）有效血浆渗透压升高（330mmol/L）无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2（血钠mmol/L血钾mmol/L）+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mosm/L,31,-,表1DKA和HHS的诊断标准,32,-,治疗-补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml,失水应在24-48小时内纠正补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利,33,-,治疗-补液,低容量休克NS1升/小时和/或血浆扩容轻度休克时血钠升高、血钠正常根据容量状态给0.45%盐水（4-14ml/kg.h)血钠降低根据容量状态给0.9%盐水（4-14ml/kg.h）当血糖降至16.7mmol/L后，改5%GS+0.45%盐水，加胰岛素0.05-0.1U/kg.h，维持血糖13.9-16.7mmol/L，直至渗透压和神经症状改善,34,-,治疗-胰岛素应用,RI0.15U/kg.h冲击RI0.1U/kg.h维持每小时查血糖，如第1小时血糖下降5.0mmol/L，不给钾，并2小时复查初始血钾3.3-5.0mmol/L，每升液体加钾20-30mmol（2/3KCL，1/3KPO4），维持血钾4-5mmol/L,37,-,治疗-脑水肿,脑水肿是DKA患者非常少见但常为致命的合并症，HHS亦有致命性脑水肿。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，渗透压下降速度不得大于3mosm/L，当血糖下降到16.7mmol/L，要增加葡萄糖静点。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直到高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止,38,-,乳酸酸中毒-临床症状,多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍，呕吐以及非特异性的腹部疼痛,39,-,实验室主要检查：,血浆乳酸测值：3-4mmol/L死亡率50%5mmol/L死亡率80%血AG测值（血清钠+钾CO2结合力血清氯）18HCO3明显降低,常10mmol/L,40,-,乳酸酸中毒-治疗,恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHco3）小剂量RI滴注疗法血液透析人工换气,41,-,DKA的护理重点,1.病情观察：密切观察病人意识及生命体征，糖尿病症状有无减轻，皮肤弹性等脱水情况是否纠正，每12h监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析，记录24h出入量。2.注意事项：（1）绝对卧床休息，注