局部解剖胸前区

大纲要求概述表面解剖详细内容操作过程实习要点自我测试,第二单元胸前区,目的要求：,1.掌握乳房的局部位置及胸前外侧壁的层次解剖。2.了解乳房的淋巴回流、血供及神经来源。3.了解锁胸筋膜的概念及穿经的血管神经。4.掌握支配胸前区肌肉的的血管神经,概述：,上肢借肩、腋部与颈、胸和背部相连。上肢可分为肩、臂、肘、前臂、腕和手六部分。肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区。在局部解剖学中，为了实习操作方便，习惯上将上肢与躯干相连的部分归入上肢讲解。故将胸前区的部分内容作为腋窝前壁引入腋区讲解和操作，固有胸壁将在胸部讲解和操作；肩胛区的实际操作放在上肢的后面进行。由此可依次分为以下几个小的局部：胸前区和腋区、三角肌区和肩胛区；臂前区和臂后区；肘窝和肘后区；前臂前区和、前臂后区；手掌和手背。,表面解剖锁骨：全长可扪及。喙突：在锁骨中、外1/3交界处的下方2.5cm处。肩峰、喙突、肱骨大结节呈一等腰三角形。3.三角肌：从前、后、外三面包裹肱骨上端，止于肱骨中部的外侧。4.胸骨角：平对主动脉弓其始处、气管杈和第4胸椎体下缘，两侧连接第2肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志。,5.颈静脉切迹：成年男性平第2胸椎、女性平第3胸椎。6.肋弓：剑突和肋弓构成剑肋角；两侧肋弓和剑胸结合构成胸骨下角。7.乳头：男性乳头位于锁骨中线与第4肋间隙相交处，女性乳头位置变化较大。,体表标志线,1.前正中线2.胸骨线3.胸骨旁线4.锁骨中线5.腋前线6.腋中线7.腋后线,教学内容,胸前区作为腋窝前壁，可以划归为胸部或肩部（腋区）。了实习操作方便，我们将其引入腋区讲解和操作，固有胸壁将在胸部讲解和操作。本次课程主要是解剖腋窝的前壁和内侧壁。,一、胸前区（腋窝前壁）,(一)、皮肤(二)、浅筋膜胸部的浅筋膜与颈部、腹部和上肢的浅筋膜相续，胸骨前面较薄，其余部分较厚，浅筋膜内含有浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。,胸阔内动脉的穿支距胸骨外侧缘1cm处穿出肋间后动脉的前、外侧穿支与肋间神经伴行胸肩峰动脉的分支胸外侧动脉的分支,分布于乳房,2.浅静脉：胸腹壁静脉、胸外侧静脉及胸阔内动脉、肋间后动脉穿支的伴行静脉,1.浅动脉：,女性第3、4、5、6、7穿支,3.皮神经：锁骨上神经24支分布于胸前区上部的皮肤。肋间神经的皮支在腋前线附近发出外侧皮支、在胸骨外侧缘处发出前皮支呈阶段性分布。其中，第24肋间神经前皮支和第46肋间神经外侧支分布于乳房。,第2肋间神经相当于胸骨角平面第4肋间神经相当于乳头平面第6肋间神经相当于剑突平面第8肋间神经相当于肋弓平面,4.乳房：,（1）位置女性乳房位于胸肌筋膜前面并附着在上面，介于胸骨旁线和腋中线之间，平第26肋高度。乳房与之间的间隙为乳房后间隙retromammaryspace，内有疏松的结缔组织和淋巴管。,（2）乳房的形态结构,乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。乳腺被结缔组织分割为1520个乳腺叶，每个乳腺叶有一输乳管，末端开口于乳头。乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。乳房结缔组织中有许多纤维束，一端附着于皮肤，另一端附着于胸肌筋膜，称为乳房悬韧带suspensoryligmentofbreast或Cooper韧带，乳腺癌时，淋巴回流受阻和癌组织增生使乳房悬韧带紧张，引起皮肤桔皮样改变。,（3）乳房的血管动脉来源：胸外侧动脉胸肩峰动脉、胸廓内动脉26穿支、肋间后动脉37穿支静脉回流：胸廓内静脉腋静脉,（4）乳房的淋巴引流乳房外侧、中央部淋巴管胸肌淋巴结乳房上部淋巴管乳房内侧部淋巴管深部淋巴管胸肌间淋巴结,尖淋巴结锁骨上淋巴结,胸骨旁淋巴结对侧淋巴管,乳房内下部淋巴管通过腹壁和膈下淋巴管与肝淋巴管相通。乳腺癌发生转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，如果淋巴回流受阻，肿瘤可转移至对侧乳房或肝。,（三）、深筋膜胸部分两层1.浅层薄弱,覆盖于胸大肌和前锯肌表面。向上附着于锁骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，向内附着于胸骨，向后与胸背区的深筋膜相续。2.深层位于胸大肌深面，向上附着于锁骨，向下包绕锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。,位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜clavipectoralfascia胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大小肌；头静脉和淋巴管穿该筋膜，进入腋窝，分别注入腋静脉和腋淋巴结。,1.胸大肌2.胸小肌3.前锯肌4.锁骨下肌胸大肌和胸小肌之间的间隙称胸肌间隙interpectoralspace，内含疏松的结缔组织和23个胸肌间淋巴结，此淋巴结接受胸大肌、胸小肌和乳腺深部的淋巴管，其输出淋巴管注入尖淋巴结。,（四）、胸廓外肌层,二、腋窝的内侧壁,由前锯肌、上4位肋骨及肋间肌构成。表面有胸长神经及胸外侧动脉走行，并分支分布。,（一）、皮肤切口皮肤切口要浅，切到显露黄色脂肪层即可，避免损伤深层结构。,沿前正中线自胸骨颈静脉切迹向下切至剑突。沿锁骨上缘自颈静脉切迹向外切至肩峰（勿损伤锁骨上神经）沿肋弓自剑突切至腋后线。自剑突向外上方切至乳头，在乳晕周缘作环行切口，然后继续向外上方切至腋前襞。沿腋前、后襞的根部做环行切口；沿臂前内侧向下作纵行切口，至肱骨内上髁高度。在肱骨前面、内、外上髁之间作横行切口（勿损伤浅静脉和神经）。,操作过程,（二）、胸前区浅层的解剖,切开皮肤后，在一个小的范围内，轻轻将皮肤与含黄色脂肪的浅筋膜分开，了解皮肤和浅筋膜的厚度；切开浅筋膜至白色致密的深筋膜，将浅筋膜和深筋膜分开（比较容易分离）。体会各层的色泽、致密度和厚度（各处厚度不均匀）。最后分离皮肤与浅筋膜，翻开胸前部、腋窝和臂部皮肤。若为女性，暂保留乳房。1.观察颈阔肌和锁骨上神经：在锁骨下方的浅筋膜内可见到一层薄薄的颈阔肌（发达程度因人而易），在此肌的深面可找到几支从颈部下行的锁骨上神经。,2.寻找肋间神经前皮支、外侧皮支及伴行的血管：（1）沿胸骨旁线、在肋间隙处寻找从深筋膜内穿出的肋间神经前皮支及伴行的血管（寻找23个肋间隙即可）;伴行动脉为胸阔内动脉的穿支、静脉汇流入胸阔内静脉。（2）在腋前线附近寻找肋间神经的外侧皮支及与其伴行的肋间后血管的穿支；第2肋间神经的外侧皮支特别发达，分布于腋窝及臂内侧皮肤，称为肋间臂神经。尽量保留这些血管和神经。,Go,3.观察女性乳房：观察女性乳房的位置、形态。用镊子自乳房周围向乳头方向摘除脂肪组织，可见呈放射状排列的乳腺叶及乳腺导管。输乳管向乳头方向集中，在近乳处可见膨大的输乳管窦。女性胸阔内动脉的第26穿支和第37肋间后动脉的穿支分布于乳房。观察胸阔内动脉较大的第24穿支。最后将整个乳房从胸大肌筋膜上分离下来，在分离过程中，可见有结缔组织纤维束从乳房连于胸大肌筋膜，这就是乳房悬韧带，对乳房起固定作用。,4.寻找头静脉：用镊子在胸大肌三角肌间沟处轻轻分开浅筋膜，可见来自于上肢的头静脉，沿胸大肌三角肌间沟上行，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉（注意不要损伤锁胸筋膜及其穿行的胸外侧神经和胸肩峰动脉及其分支）。,（三）、胸前区深层的解剖深筋膜：分两层，浅层薄弱，覆盖于胸大肌和前锯肌表面。深层位于胸大肌深面，上附着于锁骨，向下包绕锁骨下肌和胸小肌，续于腋筋膜。,1.胸大肌：观察胸大肌表面的深筋膜，呈薄膜状，向上附着于锁骨；向内侧附着于胸骨；向下与腹外斜肌表面的筋膜延续；向后与胸背区深筋膜延续。检查完毕可剔除此筋膜。检查胸大肌的位置、形态、起止点和纤维方向，考虑其功能。然后将手指从胸大肌下缘处插入到胸大肌的深面，钝性分离胸大肌与其深面的胸小肌。在距离胸大肌腹部与胸部起点12cm处作弧形切口，并在锁骨下缘切断胸大肌的锁骨部。边切边将胸大肌翻起。可见到胸内侧神经穿过胸小肌支配胸大肌。注意不要损伤所胸筋膜及其穿行结构。,2.胸小肌：位于胸大肌深面，呈三角形。胸小肌与其深面的血管神经束有恒定的位置关系，故胸小肌是一个重要的解剖标志。仔细观察胸小肌的位置、形态和起止点，考虑其功能。在胸小肌上缘、锁骨和喙突之间的深筋膜深层为锁胸筋膜。头静脉、胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿过此膜。在胸小肌下缘，此筋膜续于腋筋膜，称腋窝悬韧带。在胸小肌下缘附近寻找胸外侧动脉及胸肌淋巴结