水电解质酸碱平衡

体液代谢及酸碱平衡失调,沧州市人民医院重症医学科,水，永远是谈论生命时离不开的话题,概念,水：是机体含量最多而又重要的组成部分，具有重要生理功能。体液：水与溶解在其中的物质共同称为体液。是保证细胞代谢活动正常进行和维持器官功能的必要条件。,水的生理作用,1、促进物质代谢2、调节体温3、润滑液4、结合水,体液的分布,功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。腔细胞液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，也称为无功能细胞液。占体重的1-2%。,血浆,组织间液,细胞内液,影响因素,2020/5/1,8,水在不同年龄人中所占比例不同,影响因素,2020/5/1,10,男性比女性体液总量约高5%男性占60%女性占55%,2020/5/1,11,进,出,饮水1200ml/天,食物水1000ml/天,Na+,代谢水300ml,呼吸蒸发350ml/天,皮肤蒸发500ml/天Na+,粪便排出150ml/天,尿1500ml/天Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,12,正常体液平衡,体液平衡及渗透压,体液平衡:机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比。晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,水、电解质平衡调节,感受血浆渗透压的升高,渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素,肾脏的调节作用,调节机制,口渴中枢,抗利尿激素ADH,醛固酮,水、电解质平衡的调节,渴感的作用,抗利尿激素的作用(维持渗透压）,醛固酮的作用(排钾保钠，维持血容量),心房肽,心房钠尿肽，又称心房利钠肽，是由心房肌细胞合成并释放的肽类激素，人血液循环中的ANP由28个氨基酸残基组成，其受体是细胞膜上的一种鸟甘酸环化酶。有强大的利尿利钠作用,体液代谢失调,一、水、钠代谢异常,2020/5/1,20,2020/5/1,21,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,2020/5/1,22,问：敌人封锁食盐的目的是什么？答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,水、钠代谢异常,在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时共存。血清钠浓度正常值135-145mmol/L，不同原因引起的水和钠代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，不同的比例缺失可引起不同的病理生理变化及临床表现，体液容量减少2%,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。,水钠代谢异常,水钠代谢异常,水中毒,等渗性失水,高渗性失水,低渗性失水,失水,高渗性失水特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，浆渗透压310mOsm/L，造成细胞内脱水。低渗性失水：特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L，致细胞外脱水等渗性失水:特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也正常，（135-145mmol/L）主要是细胞外脱水,三种失水,（一）等渗性失水（急性缺水/混合性缺水）,等渗性缺水:特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也正常，主要是细胞内外均失水,等渗性脱水,等渗性失水病因:,等渗性失水（急性缺水/混合性缺水）在外科患者最易发生胃肠道消化液的急性丢失：如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内：如腹腔内感染、肠梗阻、大面积的烧伤早期患者；大量胸水和腹水形成等。,等渗性失水临床表现:,缺水缺钠。1、缺水:口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿少，口渴。2、缺钠:恶心，厌食，乏力，可无明显口渴。3、血容量下降：血压下降，低钠休克。轻:2-4%，口渴，尿量减少中:4-6%，少尿或无尿，低血压重:6%，明显休克。中度以上的脱水常伴发代谢性酸中毒。,等渗性失水的诊断,诊断：1、病史：2、临床表现：3、实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩；动脉血气分析可判断有无酸（碱）中毒存在。,治则：(1)解除病因，防治原发病(2)按缺水程度对症补液，轻者口服等渗盐水；重者以静滴等渗盐水或平衡盐溶液。,（二）低渗性失水（慢性缺水或继发性缺水）,低渗性失水特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L，致细胞外脱水。,低渗性脱水,低渗性失水病因：,等渗性缺水治疗时补充水分过多大创面慢性渗液应用排钠利尿剂,肾醛固酮分泌增加。胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液排除,低渗性失水临床表现:,细胞外液大量减少+低钠的症状和体征一般无口渴感，常见的症状有恶心、呕吐、头晕、视物模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量下降，可出现神志淡漠肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。,轻度:血Na130135mmol/L，缺NaCI0.5g/kg。疲乏，头晕，手足麻木，尿中钠减少中度:血Na120130mmol/L，缺NaCI0.5-0.75g/kg。恶心、呕吐，尿少，直立晕倒，尿量少。重度:血Na120mmol/L。缺NaCI0.75-1.25g/kg。患者神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱或消失，出现木僵，少尿，低钠休克，抽搐昏迷。,低渗性失水的诊断,病史临床表现实验室检查：1、血钠SB呼酸，ABSB呼碱，AB=SB正常两者均增加、失代偿性代碱两者均降低、失代偿性代酸缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r，45-55mmol/L碱剩余(BE):-3+3mmol/L,酸碱平衡失调细胞外液中pH改变原发于NaHCO3减少或增多者，称为代谢性酸中毒或碱中毒；原发于H2CO3增多或减少，则称为呼吸性酸中毒或碱中毒。,.代谢性酸中毒外科临床最常见，基本改变为血中HCO3减少。,1.病因碱丢失过多:严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、等到均有HCO3的丧失。酸产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾功能不全:不能正常地排H+，或排出HCO3过多，使体内H+积聚和HCO3减少。酸性药物过多:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。,2.诊断,临床一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁。最突出的症状是呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)，呼出气中有酮味。可有面部潮红、心率加速、血压偏低；严重者神志不清或昏迷，伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失，常伴有严重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。根据病史和上述表现，作血气分析可确诊。尿液呈酸性。pH7.35，PCO246mmol/l,3.治疗,首先消除病因和纠正脱水，轻度酸中毒(HCO31618mmol/L)可自行纠正。严重酸中毒(HCO310mmol/L)须补5%NaHCO3。公式:5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6注意:纠酸时应在2小时内先给1/2需要量，通常不可过快地提高血浆HCO3超过16mmol/L，以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。,.代谢性碱中毒特点是HCO3增多,病因:1.酸性胃液丢失过多:幽门梗阻，反复呕吐，持续胃肠减压。2.低钾血症。3.速尿和利尿酸。4.使用碱性药物过多。诊断:典型表现是呼吸变浅变慢，嗜睡、谵妄、甚至昏迷等中枢神经症状。尿呈碱性，血KNaCICa2均下降，pH、HCO3增高。治疗:输注等渗盐水、氯化钾、2%氯化铵或稀盐酸。公式如下:(1mmolNH4CI=54mg)酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4,.呼吸性酸中毒,特点是CO2蓄积为特征的高碳酸血症。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的全麻或镇静过量。主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性头痛。治疗是改善通气。,.呼吸性碱中毒,以原发的PCO2减少及pH降低为特征的低碳酸血症。因换气过度(休克、高热、昏迷、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸、颅脑损伤或病变)表现:呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸应增加吸入气中CO2浓度。,外科补液,补多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量第三天？,生理需要量:一般成人生理需水为20002500ml/d；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。累积损失量(已失量):等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。另外，烧伤补液量=()kg1.5。,额外丢失量,额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。当尿量40ml/h以上时可补钾36g。,补液总量,补什么:原则上缺什么补什么。,高渗性脱水首选5%GS，等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液，低渗性脱水应补充高渗盐水35%NaCI常用制剂:,怎样补:原则“三先三后，两早一防”。,具体是:先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，交替输注，纠酸补碱，尿畅补钾，酌情调整，早期碱化，早期利尿，预防并发症。,补得