从欧美指南看高血压的诊治进展

从欧美指南更新看高血压诊治进展青岛大学附属医院谭丽娟,拮抗神经内分泌,血压控制,他汀革命,防栓抗栓,血运重建,心血管防治领域的里程碑事件,不愿服药不难受不服药不按医嘱服药,知晓率低治疗率低控制率低,患病率高致残率高死亡率高,三高,三低,三个误区,我国高血压的流行特点,高血压的危害,心脑血管病称为中国人首位死因；高血压是第一危险因素,血压水平升高,1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.,降压的主要目的是减少心血管事件风险,撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访,审核阶段40位专家2轮审核,改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级,第23届ESH年会,2013欧洲高血压新“指南”在万众期待下登场,亮点一：起始治疗时间亮点二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,ESH/ESC2013vs.2007推荐高血压起始药物治疗时机延后,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC2013对高血压起始药物治疗时机延后,1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825,9,ESH/ESC2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量1,1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2013,31:649654,*注：年轻人主要指40岁2,亮点一：起始治疗时间亮点二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,ESH/ESC2013vs.2007降压目标值的推荐改变,在ESH/ESC2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；,1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825,目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg；其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐),*:MSSBP/MSDBP140/90mmHg.,P0.0001vs缬沙坦80mg单药治疗组,柯元南,等.中华心血管病杂志.2009,37(9):794-99.,研究显示：ARB/CCB联合方案较各单药治疗降压达标率更高,血压,阻断Ca+内流,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素,醛固酮,更强降压,机制互补：ARB/CCB优化组合，协同降压,27,Ca+内流,血管紧张素II激活,平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映(NF-B,TNF-,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,MizunoY,etal.AmJHypertens.2008,21(10):1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,更多保护：ARB/CCB优化组合，增强保护,28,MesserliFH.AmJHypertens.2001,14(9Pt1):978-979.,ARB同时扩张动静脉，减轻单用CCB导致的踝部水肿,CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,更少事件：ARB/CCB优化组合，降低踝部水肿,29,以JNC8为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开,降压目标值？,起始降压治疗时机？,起始降压治疗药物？,JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427,30,高血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,何时开始降压治疗？,PAJames,etal.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427.PublishedonlineDec18,2013,指南推荐：60岁以上SBP150mmHg或DBP90mmHg其他患者包括合并DM和CKD均为SBP140或DBP90mmHg,32,高血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,33,血压治疗目标值是多少？,指南推荐：60岁以上患者目标血压值150/90mmHg其余患者都是140/90mmHg（包括DM和CKD）,34,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,35,35,高血压治疗起始用药如何选？,指南推荐起始药物治疗可选择ACEI、ARB、CCB、噻嗪类（包括DM患者，黑人除外）CKD起始药物治疗和加用药物首选RASI,受体阻滞剂退出一线地位？,受体阻滞剂在JNC8中退出一线地位的原因,与多数既往指南不同，JNC8不再推荐受体阻滞剂作为高血压治疗一线用药，这是因为LIFE研究结果表明，受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。,受体阻滞剂在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用,尤其对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者，受体阻滞剂仍然是很好的选择。,CCB的重要历程,长效CCB居首位,不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响,1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet.2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet.2004;364:849-57;6.Lancet2005;366:895-906;7.JHypertens.2005;23:2157-72;,第一代CCB的安全性遭遇质疑,第一代CCB潜在缺陷的原因：,作用时间短、血压波动大、激活交感血管选择性低,导致卒中、心梗、心衰及死亡风险的增加,CCB的血管选择性存在差异,LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs1985,创新型CCB：长效、高血管选择性,长效二氢吡啶CCB的特点,不受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血压患者更有效；降低血压变异性的效果最佳，对血糖血脂代谢无不良影响；具有延缓动脉粥样硬化进展的作用，有效降低卒中及冠心病风险。,在某些特定条件下优先选择的药物,JournalofHypertension2013,31:12811357,47,虽然ARB类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也得到了强烈推荐。,医脉通2013.12.26（JNC8专家评）从指南解析ARB/HCTZ在降压治疗中的地位郭艺芳,48,ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定,2014ASH/ISH社区高血压管理指南1,2013ESH/ESC高血压指南2,高血压合并糖尿病合并慢性肾脏病冠心病卒中病史心力衰竭,高血压合并糖尿病合并左心室肥厚合并MAU合并慢性肾脏病陈旧性心梗心力衰竭阵发性房颤终末期肾病和蛋白尿代谢综合征,1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357.,欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐,49,不仅如此，ESH/ESC2013还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，