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区域麻醉与神经刺激仪西安市第四军医大学西京医院麻醉科 计根林一、区域麻醉的历史及发展区域麻醉史可追朔到公元2500年以前，基于外科技术的发展和对麻醉需求（表1），19世纪末至二十世纪初期，区域麻醉技术得到快速的发展。现代麻醉技术的发展无疑为各类手术麻醉和术后镇痛提供了有力的保障，提高安全性，减少副作用和并发症。虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。大量研究证据表明：区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。二、外周神经阻滞的机制和地位手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤后外周伤害性刺激的传入过程。因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视阻断外周伤害性刺激传入途径。PNB可有效阻止疼痛刺激激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉。虽然PNB非常有效，但仍为应用不多的麻醉技术。PNB在上肢和下肢的骨科手术中常被列为“可选择的方法”。近年来，神经刺激、外周神经鞘置管和连续给药技术使PNB临床应用更趋广泛，PNB在临床麻醉和术后镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注（表1）。表1 PNB用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加；门急诊手术比例增加；PNB对机体生理影响小，无需严密监测，费用低；便于术后镇痛，尽早机体功能恢复；减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧；减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；三、神经电刺激器用于PNB定位的临床应用1神经刺激器(Peripheral Nerve Stimulator, PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展（表2）。然而，成功地PNB临床实践基于渊博的解剖知识；其次，拥有正确的神经电刺激原理以及合理的应用。采用神经刺激器定位技术已日渐普及，其原理是电刺激肢体的感觉运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应，据此定位阻滞相应的外周神经（表2）。表2 外周神经刺激器定位的优点定位精确神经损伤小使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功率和术后镇痛（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟术后镇痛）教学示教适合于麻醉初学者镇静或基础麻醉下进行效果可靠（特别小儿、聋哑儿等）多点神经定位提高麻醉效果2神经刺激器定位的临床操作：1）实施监测（如血压，心电图，氧饱和度等）和建立静脉通路；2）适当镇痛镇静；由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知异感，同时为提高病人舒适性可操作前予镇静镇痛，成人通常静注咪唑安定12mg、芬太尼50100ug；3）定位：将神经刺激器的正极与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为1.0mA，频率12Hz，当阈电流(0.30.5mA)刺激可致经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐，说明此时针尖已经接近神经，定位完成；4）准确定位后，回抽注射器无回血后注入局麻药或置管；5）预注5ml局麻药，增大电流肌肉无颤搐，表明局麻药已在神经周围浸润，随后继续推入局麻药。神经刺激与特定的肌肉收缩关系，肌皮神经：上臂收缩屈曲；桡神经：腕和指伸展；正中神经：腕屈曲，内旋、食中指屈曲；尺神经：小指屈曲、拇指内收等。四、四肢神经阻滞麻醉和术后镇痛1 上肢神经阻滞：臂丛由(C4)C5神经Th1(Th2)神经的前支形成；C5和C6的前根组成上干，并继续成为外侧束的主要组成部分。C7成为中干，与部分下干一起继续成为后束。最后，C8和T1组成下干，与部分中干一起延伸为内侧束。臂丛从前、中斜角肌之间的肌间沟穿过。于锁骨上、下一些的位置，三根束支从神经干发出，靠得很近，随腋动脉入一个鞘内，走向腋窝，这一血管神经是从颈深筋膜发向腋部。在锁骨下，肌皮神经首先从外侧束发出，在腋窝前神经丛开始分支：正中神经由外侧束和内侧束，尺神经由内侧束，桡神经、腋神经和旋肱神经由后束组成。所以在这一共享鞘内的不同分隔决定了麻醉效果不一的敏感度，但上述分隔及神经束共享鞘的功能仍有争议，不管怎样，临床实践与一批研究表明单次注射产生神经丛麻醉基于此解剖基础。根据所要实施的外科操作，局麻药应注射在不同解剖部位以阻滞臂丛神经：对于任何肩部或近肩部手术，应推荐肌间沟入路。WINNIE描述的这一技术在操作上作了些改良，穿刺点定在胸锁突肌后缘甲状软骨上结节高度。皮肤浸润麻醉后，针尖向尾端，电刺激针穿过皮肤后，电流以初定为1.0mA（脉冲0.1毫秒），直到最小电流0.3mA下出现肱二头肌（肌皮神经）或三角肌（腋神经）的收缩，给予局麻药液（20-25mL 0.375罗哌卡因）。如手术时间长或需术后疼痛治疗可用导管套件（如Contiplex D，贝朗公司）采用连续阻滞技术。禁忌症对侧膈神经或喉返神经麻痹；穿刺部位附近感染。不良副作用霍纳氏三联；膈神经麻痹；喉返神经麻痹；刺破血管；气胸（非常罕见）。优点：相关并发症发生低（使用改良技术）；可以使用连续导管技术（提供完善的术后疼痛缓解）。下肩部手术：可用腋路或锁骨近旁法；第一种选择的优点是：它显然是最没有风险的方法；后者是麻醉效果最完全的方法，因三支都紧密地走在一个共同的鞘内，没有一支神经从鞘内分出。据近年大量的解剖研究及几千例阻滞良好的临床经验，垂直锁骨下入路（VIB）几乎可以应用于所有病例。该技术既简单，又安全。穿刺点选在肩峰腹状突（外侧标志）和胸骨颈静脉窝（内侧标志）连线中点。刺激导管直接在锁骨下刺入，电刺激与肌间沟方法相同。进针3-4cm后可能遇到臂丛神经的纤维；可探到外周肌肉的收缩，或是伸指（桡神经=后束），或是屈指（第1-第3指神经=正中神经=内侧束）。对肌间沟阻滞有效的局麻药液量同样有效，连续导管技术也可以用。必要的准则是：正确定位，确认外侧标志（肩峰的腹状突），穿刺深度不超过6cm，永远不要偏离垂直的穿刺方向。禁忌症：穿刺部位附近有感染；相关的骨性解剖结构有变异。不良副作用：霍纳氏三联症刺破血管气胸。优点：易定位，尺桡侧阻滞较完善，患者体位舒适，可采用连续导管技术（提供良好术后镇痛），腋路阻滞可留做“备用的技术”，以备垂直锁骨下入路失败或没有可能去做。腋路臂丛神经阻滞单次或多次。腋路阻滞的血管周围单次给药技术易学但失败率高，与给药容量无关。经过动脉（TA）给予局麻药非常成功，但也服加了不良反应的发生。神经刺激器（PNS）对腋窝内所有终末神经多次给药会产生较好效果。不管最初采用哪种方法，几乎所有“斑块”阻滞都可以用神经电刺激定位出未阻滞神经，并在其稍远处追加阻滞，但这显然需要时间。因此，临床要考虑的不仅是阻滞成功率，更须考虑使患者可接受手术的麻醉时间及可获得有效镇痛的局麻药剂量。臂丛阻滞：后路直到最近，一般采用适合肩部手术的区域麻醉技术是Winnie于1979年介绍的外侧肌间沟入路。1912年，Kappis首先描述了后路法，该技术需多次给药，故未普及。1990年，Pippa等人使用阻力消失和单次注射重新尝试后路法。同样，国际社会对它关注甚少。近来将这一入路改良，以神经刺激器使这一入路获得普及。后路的优点：最重要的优点是阻滞作起来更容易，标志的定位更清楚，进针方向更明确。神经丛深度的标志为第7颈椎横突。阻滞引发的患者焦虑较少：“肩部上方打针”与“膀子旁打针”相比。因神经丛的穿刺径路只通过肌肉，沿途没有重要组织结构。可减少并发症发生。适应证：所有肩部手术。亦适用于臂部和手部手术。重要的是引出相关区域的肌肉收缩。同时应注意其它方法对于腕部和手部可能更安全、更有效。解剖：臂丛由C5T1的脊神经前支组成。这些神经分别从椎骨横突的沟内出脊柱，形成一种间隔穿行在前、中斜角肌之间。这些分支形成了臂丛的三大主干。与颈部外侧区域相比，项后区域没有特殊的结构。针主要穿过肌肉组织。方法：患者坐位，头部弯屈，明确C67棘突间隙。（C7最显著，伸颈时触摸，它不移动；C6则常常感到向前移动），穿刺点在间隙的中央，大约旁开3cm，沿矢状面，以10cm长的绝缘针垂直刺入皮肤（避免向内侧，对着环状软骨水平是一种辅助定位方法），神经仪定位法同肌间沟。进针深度6-7cm触到C7颈椎横突（在初学阶段找到这一标志非常有用，因为它很好地指明了神经丛深度）。针退到皮下组织，重新进针以跨过横突。注射局麻药时要不断地小心回抽。以0.5%布比卡因加肾上腺素或单纯的0.5%罗哌卡因可获得长至24小时的术后镇痛。副作用与肌间沟相似，大多数患者会有一定程度的膈神经麻痹伴单侧膈肌抬高，这只对肺功能严重降低的患者会有影响。另可发生霍纳氏综合症，声音嘶哑或间或的吞咽困难。偶尔出现逆行散布到硬膜外间隙，带来对侧臂部一定程度的麻醉。并发症由于有副作用，并发症与肌间沟阻滞相同。解剖上的考虑和临床经验提示后路的并发症发生较少。2下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞（略）。3神经刺激器定位区域神经阻滞的优点：PNB的优点是：（1）病人可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）便于术后镇痛；（4）早期出院；（5）病人更多的参与医疗活动；（6）区域的感觉和运动神经阻滞。因此，对某些高龄或全身情况较差的病人，采用PNB进行麻醉和术后镇痛可提高手术安全性（表1）。五、连续PNB和病人自控外周神经镇痛(Patient-Controlled Nerve Analgesia, PCNA)在术后镇痛中的应用外周神经连续给药或PCNA技术在提供满意镇痛的同时，可避免或减少阿片类药物的使用，从而避免恶心、呕吐等不良反应。PNB的全身副作用少，有利病人肢体活动，防止粘连。PNB（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药（如罗哌卡因或左旋布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。PNB可采用单次和连续给药，据手术时间而定。目前外周神经鞘置管连续给药镇痛逐渐趋普及。要实现合适的区域麻醉和随后连续的疼痛缓解，适当设备（包括神经刺激器，刺激套管，导管和导引器）是必须的（表3）。 表3 设备神经刺激器如Stimuplex HNS 11(B. Braun公司)刺激套管绝缘，单极-单次法如Stimuplex D 50/80/120mm-连续技术Contiplex D 55/80mm 110mm(B.Braun公司)臂丛神经导管非癌症的慢性疼痛及术中和术后疼痛的有效控制基于先发镇痛之机理，不易渗透的神经的有效阻滞及镇痛效果的延长。要达到上述效果的理想技术与连续区域神经技术的运用有关。如今，外周神经和臂丛神经导管的置入已成为一项运用得较为广泛的技术。这一说法来自以下事实：- 所用材料的质量更好了（导管、针、神经电刺激设备）。- 术后进行适当镇痛的需求强烈。- 手术操作时间延长（肢体的再植）。- 有外周组织血管扩张的需求。- 术后需早期行强度很大的理疗，只有在镇痛相当充分的情况下才能成功完成。- 慢性疼痛综合症的治疗。事实上，连续臂丛神经阻滞已成为一种最令人感兴趣的慢性疼痛综合症的治疗方法。交感神经链，尤其是神经节后纤维，和支配上肢的神经干走得很近。麻醉阻滞包括交感阻滞，患者称最早有温暖感，与有益于缺血外周组织愈合的征象相比，它能被当作一种神经结构恰当定位的标志。1973年Ray建议采用臂丛的锁骨下入路，包括那些支配上肢主要部分的神经纤维。该技术沿用以前他人（Bazy 1914年；Babitsky 1918年）的描述，在随后的几年里（Sims 1977年；Whiffler 1981年）得到了更多的修正。Winnie抨击该方法并且不相信其优点。Grossi改良法（1999年）显示如下优点：- 定位导管有把握。- 肌皮神经可附带阻滞。- 在神经电刺激（PNS）的帮助下，寻找入路和置入导管很简单。- 与锁骨下入路和腋路相比，与皮肤固定安全稳固，滑出的发生率低。- 与中枢阻滞相比，并发症小。- 与腋路相比，无菌程度高。- 导管阻塞或成角的可能性小。- 当肩关节出现僵硬或活动度受限时是一种理想的替代办法。锁骨下入路的操作，在锁骨下3cm这个点，紧挨着喙突的内侧，溯着胸锁乳突肌后缘和腋窝这条线上导入PNS针（至少10cm长），在那里可触到腋动脉。这条线完美地展示了皮肤下的臂丛位置。（anaesthetic line, Grossi, 2001年）。麻醉者要么站在患者的肩后，要么站在患者的身体一侧。皮肤局部浸润后，他/她将针垂直刺入皮肤，然后对着腋窝成30角，使它远远避开胸廓。根据病理程度，上肢可以外展或内收。如果手臂外展，臂丛会更浅表。若处于内收位，你探到神经血管束的深度大约5cm，诱导出典型颤搐（肘、腕和手指的屈伸）。定好位后，导管朝腋窝方向置入。设备和技术过去，最简单的方法是：置入一根普通的静脉套管；撤出针芯后，将塑料套管留在原位。缺点很多：- 因为套管硬，定位不安全、不稳定。- 这种办法限于浅表神经。根据用来导入导管的技术，材料实际分成两种主要装置。1.针内管2.针外管要获得正确的电刺激，两种方法都可能用上针的绝缘/鞘部分，让针尖或导丝的尖端刚好露出导管。现在可能要用上带绝缘的Tuohy针和导管的改良硬膜外套件。象肌间沟这些途径，导入Tuohy针会出现一些问题。遇到了小尺寸的神经结构，针的大小就产生了这些问题。为了易于Tuohy针通过皮肤，最好用少量的局麻药先浸润一下皮肤。外周神经结构中置入导管这种方法仍需要进一步的研究，选择成组的患者，令人满意的设备，正确安全地给予药物。这种技术是术后镇痛必需的，尤其在需要持久的外周血管扩张时，在疼痛营养不良的治疗和上肢慢性疼痛的各种病理（糖尿病、缺血、结缔组织病、脉管炎）治疗时。最后，它提供了术后早期行高强度理疗和关节强直治疗的可能。连续的外周神经阻滞是术后疼痛患者镇痛的重要技术。综述文献，连续神经丛阻滞已表现出许多优点。除了术中和术后可以缓解疼痛，但可术中和术后维持肢体足够的血供可以增加动脉血流、静脉的张力和微循环动脉吻合的开放。六、下肢神经阻滞麻醉和术后镇痛下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞。可以想见，中枢阻滞（脊麻或硬膜外）仍是第一位采用的区域麻醉技术。尽管如此，各种不同的外周区域麻醉可提供给大多数病例相同的神经阻滞效果。上肢单次往往就够了，而要取得下肢完全的神经丛麻醉常常需要至少两个部位注射。因解剖的缘故，腿部的神经支配事实上来自两个不同的神经丛（腰丛和骶丛），需分别阻滞。腰丛由（腰12）腰1-腰4脊神经的前支形成，向尾端延伸，走在腰方肌和腰大肌之间的神经血管鞘内。在它的外侧立刻分出股外侧皮神经，闭孔神经自内侧延伸出。近端还有三支以上的神经（髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经）分出；这三支对于髋关节和腹股沟区的神经支配有一些重要意义，但三合一阻滞可能阻滞不了。股神经在腹股沟韧带下穿过肌腔隙，在股动脉外侧12cm处，延伸到髂腰肌的腹侧面，分出许多分支。股神经的感觉支配区域从大腿的前方延伸到膝部的前内侧、小腿的内下方，直到内踝（隐神经）。它支配缝匠肌和耻骨肌，及它的同名肌肉-股四头肌。大腿的股外侧皮神经在腹股沟韧带下，于髂前上棘内侧一些穿过；它纯粹是感觉神经，典型支配区域为大腿外侧皮肤，然而，这个点有很大的差异，整个区域有时完全被股神经支配。闭孔神经沿着腰大肌内侧缘走行，在耻骨结节后内一些穿过闭孔，出骨盆到大腿内侧。运动方面它支配大腿的内收，大腿内侧中部它的支配区域面积非常小，很难测试；这个区域同样也能完全被股神经支配。骶丛的相关组成成分为L3S3形成骶神经的腹侧根。它穿过坐骨大孔露出骨盆，较少的一部分病例在出骨盆前早已分成胫神经和腓神经。股后皮神经直接从骶丛发出，支配大腿的背侧皮肤。臀区坐骨神经走在臀大股、坐骨大肌下面，走在股骨结节和股骨大转子之间，到达大腿背侧。在该点，运动纤维早已发出到大腿背侧肌肉。胫神经支配背侧肌层（足和趾屈肌），腓神经支配外侧肌群（足和趾伸肌）。感觉方面，坐骨神经支配大腿背侧，小腿背侧及外下侧及足部。完全的下肢麻醉只能通过联合阻滞腰丛和骶丛来获得。以上的解剖知识允许一些不同的入路，应按照计划实施的外科操作予以选择。1. 髋关节和膝关节的大手术及相当复杂的手术（如交叉韧带移植和膝关节假体内置术），特别是要协用高位近髋部止血带的手术，麻醉效果需要非常的完善。因此，腰肌间隙阻滞（CHAYEN等人描述于1976年）将是可选择的技术。该入路往头侧、背侧指向腰丛，在那里所有三支相关的神经（股外侧皮神经、股神经和闭孔神经）仍紧密地走行在一起-与使用垂直锁骨下入路阻滞臂丛的情况相似。要进行腰肌间隙阻滞，患者保持侧卧位，双腿弯曲，背部凸起，与脊麻操作的体位相同。穿刺点在第4腰椎（L3）旁开5cm、向尾侧3cm；进针严格以矢状方向，考虑到预计的进针深度，选长一些的刺激导管（如Stimuplex D,120mm，贝朗公司）。送入69cm时，应找到股四头肌的收缩。穿刺径路上如果遇到L5(L4)横突的骨质，穿刺方向必须调向头端以避开横突。如果电流最小为0.3mA时仍有可辨识的肌肉收缩，回抽后给予试验剂量的局麻药以避免血管内注射或鞘内注射。一分钟后，如果未出现不良反应，给予剩余剂量（如总量达4050ml的0.375%罗哌卡因）；采用Contiplex D, 110mm穿刺针，导管能置入腰肌间隙，以提供连续镇痛。禁忌症穿刺部位近旁感染不良副作用刺破血管阻滞弥散到对侧引起的不典型的似硬膜外麻醉鞘内注射或硬膜外注射。优点麻醉完全并发症风险小连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）与腰肌间隙阻滞相比，三合一阻滞是一种腰丛的尾侧，腹侧入路（WINNIE首先描述于1973年）。给药一次应该可以阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，然而，这种方法是否真正可以作用到闭孔神经仍有很大疑问。穿刺部位紧挨在腹股沟韧带下，股动脉外侧1cm；刺激导管（如Stimuplex D, 50或80mm，贝朗公司）指向头端，与皮肤成角30，直到股直肌的收缩（膝盖的颤搐）在最低电流强度0.3mA时依然出现；于是给予总量为50ml的局麻药。使用Contiplex D, 55mm导管套件，连续阻滞技术是可行的。三合一阻滞适合大腿中段以下较小的外科操作（如膝关节镜），同样适合股骨颈骨折的镇痛（较为了后续手术操作行脊麻的体位摆放，痛楚较少）。禁忌症穿刺部位近旁感染腹股沟区域淋巴结肿大。不良副作用穿破血管，血肿神经损伤优点技术简易并发症风险小连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）。2. 完全的下肢麻醉可以坐骨神经阻滞加上任何一种腰丛阻滞就可达到。如果有适应症，如果不需要止血带，可单独行坐骨神经阻滞。如果不是这样，三合一阻滞或股神经（隐神经）都是不可或缺的。阻滞坐骨神经有几种选择；最常用的技术是“传统”的背侧经臀区入路（LABAT描述，WINNIE改良），简单且成功率最高。患者侧卧，上部上腿髋关节弯屈45，膝关节弯屈90；从股骨大转子向髂后上棘画一条线，向骶裂孔再画一条线，穿刺点为第一条线的中点画一条垂直线与第二条线相交的交点；刺激导管（如Stimuplex D, 80mm，贝朗公司）与皮肤垂直刺入，肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.375%罗哌卡因3040ml）。可置入导管行连续镇痛。禁忌症穿刺部位近旁感染。不良副作用刺破血管、血肿神经损伤优点简单，成功率高并发症的风险低连续导管技术可行（提供良好术后镇痛）如果患者侧卧有困难，患者仰卧下坐骨神经阻滞有另外的入路。a)前路：经过股骨大转子对着腹股沟韧带画一条平行线；腹股沟韧带内1/3的垂直线与平行线的交点为穿刺点，刺激针对着坐骨神经要稍稍向头侧一点(10cm)。b)外侧：直下股骨，股骨大转子尾侧45cm，刺激针对着坐骨神经水平方向进针(710cm)。c)背-背侧：患肢由助手抬起，保持膝关节和髋关节弯屈90；股骨大转子和坐骨结节的连线中点为穿刺点，刺激针与坐骨神经成直角(56cm)。足部或下小腿的下段手术，坐骨神经的窝入路很合适；患者侧卧或患肢朝下并伸展；髁间线中点向头侧画一条垂直线，穿刺点为髁间线上78cm，垂直线外1cm；刺激针向头侧以30进针(35cm)；该技术的特别的好处为可以留置连续镇痛导管。小结：外周区域阻滞不同方法的选用，不仅提供了最好的麻醉效果，而且提供了良好的疼痛缓解，另外也得到了患者的高度评价。肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.3750.5%罗哌卡因 3040ml）可置入导管连续镇痛。七、PNB的局麻药及其安全剂量理想局麻药的条件是镇痛有效，副作用少，有利于病人早期活动和恢复，对病人的风险低。局麻药的选择应考虑手术和局麻药的潜在毒性，特别是下肢神经阻滞（如腰丛和坐骨神经阻滞）的局麻药用量较大(4060ml)。局麻药的药理学特性决定了它们的临床效果，它们主要是通过抑制电压敏感Na+通道的正常功能来起作用。但除了这一膜兴奋性的基本机制外，其它因素也能影响临床区域麻醉的性质。所给药物（容量浓度）不仅影响起效时间，而且也影响感觉神经阻滞和运动神经阻滞的深度和持续时间。维持所需阻滞的适宜剂量依赖于配伍的容量和浓度，也依赖于附加成分和pH值。一旦药液注入神经的近旁，只有少量药物渗入神经。剩下的由神经结构周围的脂肪摄取并由局部循环移除，只有亲神经局麻药的浓度才是成功确定神经阻滞的因素。增加药物滤过神经束膜、减少局部血管的吸收为两种基本策略：药液的碱化，使用血管收缩剂（肾上腺素）。另外，也用Hyluronic酸和葡聚糖这样的附加成分。伤害性感受纤维（Ad和C）的相对易感性依赖于由伤害刺激激活的不同种受体及其多种多样的动态表现。此外，这些受体能被其它不同种类的药物阻滞，如阿片类掉剂、-2激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂及其它一些象酮咯酸的药物，以往的人体实验验证了这点。肾上腺素局麻药加入肾上腺素在阻滞早期增强阻滞（注药后5分钟），提高神经的初始摄取，使局麻药易渗入神经，使之更有效地到达支配远端部位的传入轴突，亲躯体纤维居于神经束核心的更深处。局麻药液中协用1:100000肾上腺素（5.510-5mol/L）可使时效增加4倍。葡聚糖使用大分子物质来延长神经的阻滞自1985年Hassan等做了临床展示之后，由于大分子可能的毒性和免疫相关的副作用，如今不再受到欢迎。药液中粘稠度的增加是其终效应的重要因素。Hyaluronic酸（Healon）作为局麻药的附加成分有剂量依赖效应，但没有内源局麻药活性。当它浓度为0.10.5%时，2吡咯卡因（500）、0.5%布比卡因（292）和2利多卡因（123）的作用潜伏期和作用持续期有了显著增加。局麻药的碱化要增加注入药物的神经周围摄取，最简单的方法是在配伍允许的溶解度和稳定度内增加药液的pH。相对于传统的利多卡因盐酸盐，利多卡因碳酸盐获得的阻滞起效时间和深度有了改善，虽然Mitolo-Chiepa用利多卡因水扬酸盐也获得了相同效应。碱化增加了碱基形式的药物分子（大到10倍）对细胞膜的通透，远远超过了电荷形式。使用碳酸氢钠（NaHCO3）或NaOH，获得的阻滞特性不同。大鼠坐骨神经阻滞，用氢氧化钠将局麻药液碱化到pH值7.8，比碳酸氢钠碱化的利多卡因液阻滞更快、更广泛、作用更持久。阿片类制剂一些证据表明外周神经的轴突上有少量阿片受体，一些研究在局麻药中加入不同的阿片制剂来加强外周神经的阻滞。尽管如此，全身给药的对照研究提示这种表现出来的效应仅归因于全身的吸收。神经周围应用阿片制剂（如沿神经干注射）比神经末梢的应用效果差（如关节内注射），很可能是因为在神经周围炎症时，阿片受体合成于背根神经节，沿朝着神经末端的轴突，在细胞内运输。因此轴突受体是“在转运中”，不和胞内反应过程相耦合。在这个意义上，它们比已经到达神经末梢细胞膜上的目的地的那些受体作用要差。在一个80例患者的随机化前瞻性研究中，Antonucci显示：0.75%罗哌卡因附加100mg的曲马多提供的起效时间显著减少，麻醉和镇痛作用显著延长。阻滞的质量与加了可乐定1.5mg/kg和舒芬太尼20mg相似。与可乐定（镇静、心动过缓和低血压）和舒芬太尼（瘙痒和镇静）相比，副作用的发生率低。Reuben等调查了镇痛效应。他们将吗啡5mg、维拉泊咪2.5mg或它们组合，与1.5%利多卡因40ml及肾上腺素5mg/ml一起注入臂丛神经鞘。臂丛神经阻滞加上吗啡患者的镇痛持续时间显著增加(P0.05)，在24小时随访研究段中拯救剂量（rescue analgesics）消耗少（P）0.03）。臂丛神经阻滞加上维拉泊咪(P=0.002)后，患者的麻醉持续时间显著增加。有关阿片附加成分的镇痛益处的事实依然模棱两可。要推荐给神经丛阻滞后延长镇痛的常规运用前，还需更多的证据。可乐定可乐定产生神经纤维动作电位的抑制，它部分地成为其麻醉/镇痛效应的因素。不同浓度的可乐定药液浸润神经纤维的体外实验验证了这点。给予可乐定导致的动作电位抑制比利多卡因产生的稍逊。可乐定产生的抑制可抑制河豚毒素耐受神经纤维的动作电位，表明了该效应与钠通道的阻断没有关系。Eledjam等论证了150mg的可乐定比200mg的肾上腺素在延长臂丛阻滞的持续时间上更有效。Gaumann等发现腋路阻滞采用可乐定液和肾上腺素液作用的持续完全相似，但给予含肾上腺素药液的这组患者，血浆局麻药浓度与给予可乐定组的患者的浓度相比要低。由此可见，基于潜在的血管收缩效应，可乐定通过减少局麻药的血浆吸收，不能延长局麻药的作用时间。Syngelin等明确指出臂丛阻滞后神经周围给予可乐定有效地延长了麦普卡因的持续时间和镇痛效应，方式为剂量相关，皮下给予可乐定无效。0.3mg/kg的单次剂量产生的镇痛非常长。Marinangeli等在一份双盲随机研究评价了椎间盘脱出修复的腰偏侧椎间盘切除术围术期静脉给予可乐定的理想剂量。“理想静脉给药剂量”定义为拔管后12h镇痛需求量最低、血流动力学稳定和镇静评分最低。可乐定静脉负荷剂量三种，分别为5mg/kg, 3mg/kg, 2mg/kg，随机给予，随后各组可乐定静脉输注速率相同(0.3mg/kg/h)。研究绳索果为需要可乐定的镇静效应和镇痛效应时，负荷剂量3mg/kg，随后每小时持续输注0.3mg/kg，认为是理想的静脉剂量。新斯的明近来的前期临床研究和临床研究显示乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明有外周介导的镇痛作用。Bone等的一份双盲随机研究，调查了麦普卡因加新斯的明500mg在接受上肢手术腋路臂丛阻滞患者中的有效性。对起效时间没有影响，记录感觉神经和运动神经的阻滞情况，接受新斯的明的患者在术后24小时中疼痛评分和辅助镇痛药的消耗量显著的低。Van Elstraete等的一份前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究的结论是：新斯的明500mg加入1.5%利多450mg和肾上腺素5mg/ml对局麻药液本身没有优点。Bouaziz等得出了相同结果，研究了69例计划于腋丛阻滞下行腕管综合症修的门诊病人后下了结论：麦普卡因加500mg新斯的明对感觉神经和运动神经阻滞没有效果，新斯的明患者倒有30肠道副作用。这两个设计良好的研究就新斯的明与局麻药协用以延长局麻药在神经丛阻滞时的效应提出了疑问。酮咯酸在手外科和疝修补过程中，酮咯酸加入局麻药，用来伤口浸润，显示了可以增强术后疼痛的缓解。Reuben等也提示了膝部关节镜手术酮咯酸关节内注射的功能。Reinhardt等在一份双盲、安慰剂对照、随机研究中，研究了将酮咯酸(4mg/ml)加入局麻药液的效应。研究结果表明不仅显著降低酮咯酸组整体VAS和言语痛觉评分，而且显著延长了首次主诉痛觉时间及给予口服止痛药的时间。作者们也验证了乙醇溶媒不可能酮咯酸镇痛作用的因素。每一组都没有不良反应的报道。气相色谱分析和毛细血管电泳的临床分析表明置入利多卡因或布比卡因局麻液后，酮咯酸保留其化学 稳定性，37下可储存一周。七、小儿PNB用药的特点PNB小儿麻醉和镇痛中的安全有效，副作用少，需要强调的是：1）重视小儿的解剖特点；2）选择正确型号的外周神经阻滞和适当的刺激电流；3）小儿PNB应在全麻或基础麻醉后进行，PNB可完善全麻的效果，更重要的是提供有效的术后镇痛；4）小儿PNB时正确选择局麻药物和剂量十分重要（表4-6）。表4 小儿常用的PNB的局麻药局麻药常用浓度(%)常用剂量(mg/kg)最大剂量(单用)(mg/kg)*最大剂量(加肾上腺素)(mg/kg)*起效时间(min)作用维持时间(h)利多卡因0.52至57.5105150.752布比卡因0.250.5至22.5315302.56*罗哌卡因0.21至33.5不用5122.54*左旋布比卡因0.250.5至3.54.54.515302.54*表5 小儿PNB局麻药推荐用量阻滞技术Below 20kg2029kg3045kgOver 45kg锁骨上阻滞0.51ml/kg1520ml2022.5ml22.525ml腋路阻滞0.30.6ml/kg1015ml1318ml1820ml股神经阻滞0.5ml/kg1012.5ml12.515ml1517.5ml坐骨神经阻滞0.5ml/kg1012.5ml12.515ml1517.5ml三合一阻滞1ml/kg2025ml2530ml3035ml腰丛阻滞0.7ml/kg1012.5ml12.515ml1517.5ml总之，随着外周神经刺激器和新的局麻药物的临床应用，PNB作为四肢手术麻醉方法再度引起人们的兴趣，PNB置管和连续给药方法的临床应用为术后疼痛的防治提供了又一新的选择。从作用机制上，PNB可更为有效地防止伤害性的传入，减少机体应激反应，从临床研究证据方面，其镇痛疗效优于静脉吗啡PCA镇痛，与PCEA相似，副作用较少，提高了围术期病人的生活质量，值得关注。编者按：大地涵藏万物，孕育生命，被誉为人类的母亲。但是，近年来，伴随我国工业化的快速发展，大地不断遭到各种污染的伤害。仅仅因土壤污染防治不足、环境监管乏力，导致的食品药品安全事件就频频发生，2008年以来，全国已发生百余起重大污染事故。目前我国大地污染现状严峻，成因十分复杂，形成令人扼腕的“大地之殇”。经济参考报以此为主题，探寻大地污染背后所触及的我国农业、工业、城市化进程中关于生存与发展的一系列深层矛盾与两难抉择，并以“大地之殇”系列报道的形式在“深度”版推出，敬请关注。大地之殇一黑土地之悲占全国粮食总产五分之一的东北黑土区是我国最重要的商品粮基地，但一个并不为多数人了解的严峻事实是，支撑粮食产量的黑土层却在过去半个多世纪里减少了50%，并在继续变薄，几百年才形成一厘米的黑土层正以每年近一厘米的速度消失。照此速度，部分黑土层或将在几十年后消失殆尽，东北这一中国最大粮仓的产能也将遭受无法挽回的损失。记者 孙彬 管建涛 连振祥 吉哲鹏 娄辰 李松南京 哈尔滨 兰州 昆明 济南 重庆报道毒土：GDP至上的恶果当前，我国土壤污染出现了有毒化工和重金属污染由工业向农业转移、由城区向农村转移、由地表向地下转移、由上游向下游转移、由水土污染向食品链转移的趋势，逐步积累的污染正在演变成污染事故的频繁爆发。日益加剧的污染趋势可能还要持续30年“目前，我国土壤污染呈日趋加剧的态势，防治形势十分严峻。”多年来，中国土壤学会副理事长、中国农业科学院研究员张维理教授一直关注我国土壤污染问题“我国土壤污染呈现一种十分复杂的特点，呈现新老污染物并存、无机有机污染混合的局面。”“现在我国土壤污染比各国都要严重，日益加剧的污染趋势可能还要持续30年。”中国土壤学专家，南京农业大学教授潘根兴告诉经济参考报记者，这些污染包括随经济发展日益普遍的重金属污染、以点状为主的化工污染、塑料电子废弃物污染及农业污染等。国土资源部统计表明，目前全国耕种土地面积的10%以上已受重金属污染。环保部南京环科所研究员单艳红说，华南部分城市约有一半的耕地遭受镉、砷、汞等有毒重金属和石油类有机物污染；长三角有的城市连片的农田受多种重金属污染，致使10%的土壤基本丧失生产力，成为“毒土”。农药化肥污染同样严重。张维理说，我国农药使用量达130万吨，是世界平均水平的2.5倍。黑龙江农业监测站杜桂德站长说：“目前，农药和化肥的实际利用率不到30%，其余70%以上都污染环境了。”云南农业大学测算，每年大量使用的农药仅有0.1%左右可以作用于目标病虫，99.9%的农药则进入生态系统，造成大量土壤重金属、激素的有机污染。“不仅污染加重，而且还在转移扩散。”潘根兴说，当前，我国土壤污染还出现了有毒化工和重金属污染由工业向农业转移、由城区向农村转移、由地表向地下转移、由上游向下游转移、由水土污染向食品链转移的趋势，逐步积累的污染正在演变成污染事故的频繁爆发。2008年以来，全国已发生百余起重大污染事故，包括砷、镉、铅等重金属污染事故达30多起。其中浏阳镉污染事件不仅污染了厂区周边的农田和林地，还造成2人死亡，500余人镉超标。频繁爆发的污染事故损失惨重，不仅增加了环境保护治理成本，也使社会稳定成本大增，而土壤污染修复所需的费用更是天价。常州农药厂土壤修复需2亿元，无锡胡埭电镀厂重金属铬污染修复费用890万元，苏州化工厂需数亿至数十亿元。每年因土壤污染致粮食减产100亿公斤污染的加剧导致土壤中的有益菌大量减少，土壤质量下降，自净能力减弱，影响农作物的产量与品质，危害人体健康，甚至出现环境报复风险。潘根兴教授说“许多土壤污染地区已超过土壤的自净能力，没有外来的治理干预，千百年后土壤也无法自净，有的地块永远都无法自净，甚至出现环境报复。”一是生态关系失衡，引起生态环境恶化。中国科学院地理科学与资源研究所在长江三角洲等地调查的主要农产品，农药残留超标率高达16%以上，致使稻田生物多样性不断减少，系统稳定性不断降低。“吃土吐土，净化土壤，作为土壤的义工，蚯蚓的存在是土壤重要的环境指标，对土壤具有重大意义。”令潘根兴教授忧心的是，现在，土壤中的蚯蚓、土鳖及各种有益菌等大量消失，农作物害虫的天敌青蛙的数量大减，自然生态面临危机。云南农业大学副教授周江鸿等人在湖北、安徽等地的农田里发现，杀虫剂的使用对稻田节肢动物物种有损害作用，使得稻田天敌和害虫的平衡关系被打破。二是土壤质量下降，使农作物减产降质。重金属污染的增加，农药、化肥的大量使用，造成土壤有机质含量下降，土壤板结，导致农产品产量与品质下降。农业部全国农技推广中心高级农艺师陈志群认为，由于农药、化肥和工业导致的土壤污染，我国粮食每年因此减产100亿公斤。环保部门估算，全国每年因重金属污染的粮食高达1200万吨，造成的直接经济损失超过200亿元。三是重金属病开始出现，人们身体健康和农业可持续发展构成严重威胁。汞、镉、铅、铬、砷五种重金属被称为重金属的“五毒”，对人有致命的危害。苏州环境科学研究所所长杨积德说“这些污染严重影响儿童发育，使人致病、致癌，危及人体生命健康。”上世纪70年代，日本曾出现“痛痛病”，是镉对人类生活环境的污染而引起的，影响面很广，受害者众多，所以被公认为是“公害病”。潘根兴教授在全国各地市场上进行的调查也显示，约有10%的大米存在重金属镉超标。他说：“这些镉米对自产自食的农民来说无疑是致命的风险。”令人担忧的是，一些“痛痛病”初期症状已开始在我国南方部分地区出现“土壤污染导致的疾病将严重威胁人类健康和农业可持续发展，最终危害中华民族的子孙未来。”“宁愿毒死也要GDP”？产业模式亟待反思土壤污染如隐形“杀手”，难以察觉却可能直接危害人体健康，特别是重金属在蔬菜、粮食中的累积，将处于食物链顶端的人类置于危险境地，甚至产生环境报复。“土壤污染的加剧原因有天灾，但更多是人祸，不科学的发展是环境恶化的主要原因。”南京农业大学教授潘根兴认为，土壤污染主要一来自矿山采冶、工业“三废”、污灌、固废堆放等，基本上都属于人为因素，表明近年来的产业发展模式亟待反思。当前，令人忧心的是各地以追求G D P为核心的政绩观，不科学的产业发展模式和大量违法排污、超量排污。记者在调研中发现，一些地方发展心切，抱着“宁愿毒死也要G D P”的心态，有意无意地忽视环境保护，导致“引进企业就是引进污染，发展经济就是破坏环境”的恶果。面对企业违法排污，一些地方政府成为企业的保护伞，通过变通政策打擦边球，甚至开绿灯，最终大事化小，小事化了。保护环境不被污染，是各级政府的法定职责。污染事件暴露了各地环保意识薄弱，政府监督缺失，是整个社会的耻辱。“不断发生的污染事件告诉人们，缺乏对自然环境的敬畏与呵护，对公共利益和公众生命漠不关心，暴露出企业环境意识薄弱和地方政府责任缺失。”江苏省小康发展研究中心主任、江苏省委党校教授冯治指出，必须反思高歌猛进的产业发展模式，真正落实转变发展方式的政策，实现社会经济可持续发展。黑土层流失 危及中国最大粮仓黑土层变薄，是指黑土地的有效耕层变薄，直接导致支撑粮食产能的有机质含量降低，土壤肥力下降。然而，农业科技进步和高产作物增加作用下的粮食增产，在一定程度上“掩盖”了黑土层日渐变薄、耕地质量下降的严峻现实，导致农民和相关部门放松对耕地质量的保护。有关专家建议，应尽早完善耕地质量建设法规，扩大保护性耕作技术应用，用最小代价守住我国最大“粮仓”的产粮之本。“一两黑土换二两油”的日子再不会有了“以前挖两锹深还是黑土，现在一锹后就基本看不到了。”黑龙江省依兰县三道岗镇三道岗村农民程先粟从自己地里抓起一把黑土，“你瞅瞅，黑土都不太黑了，一两黑土换二两油的日子再也不会有了。”作为世界三大黑土区之一，东北黑土区总面积约3523.3万公顷，分布在黑龙江、吉林、辽宁省和内蒙古自治区境内，粮食年产量约占全国五分之一，是我国重要的玉米、粳稻等商品粮供应地，粮食商品量、调出量均居全国首位。由中国科学院、东北农业大学、吉林省农业科学院等院所专家联合调研形成的“东北黑土资源利用现状及发展战略研究”指出，东北黑土地初垦时黑土厚度一般在60至80厘米，开垦20年的黑土层则减至60至70厘米，开垦70至80年的黑土层只剩下20至30厘米。“建国初期，黑龙江省黑土层大都一米多厚，现在找半米深的都难了，水土流失严重地区只剩下表皮薄薄一层，颜色也由黑变黄。”黑龙江省土肥管理站站长胡瑞轩有些感慨，形成1厘米的熟化黑土层大约需要50年，半米就得上千年，而现在东北黑土区平均每年流失0.3至1厘米的黑土层。有专家担心，“如果不及早治理，部分黑土层或将在几十年后消失殆尽。”“黑土层变薄，就是指黑土地的有效耕层变薄，直接导致支撑粮食产能的有机质含量降低，土壤肥力下降。”中国科学院东北地理与农业生态研究所研究员韩晓增断言，这势必影响我国粮食安全。黑龙江省土肥管理站对肇东、讷河等县市区的耕地检测显示，从1982年第二次土壤普查到2007年的25年间，耕地土壤有机质已相对下降两成，严重地区下降六成。地越来越没劲儿，想增产就得大量用化肥。最近几年，45岁的张艳峰感觉自家水稻田患上了“化肥依赖症”。老张是吉林省前郭县平凤乡黑岗子村农民，“10年前一亩水稻就用60多斤肥，如今已经翻番到120斤了，不施肥就得减产一半”。老张还有些担心，现在能靠化肥增产，这地要是越来越没劲儿，以后可能化肥也无能为力了。据了解，吉林省位于东北黑土区中部“十一五”期间完成小流域综合治理840条，治理水土流失面积5600多平方公里，但黑土地水土流失还没有得到有效控制，全省仍有3.15万平方公里的水土流失面积亟须治理。“几年后就不是自己的地了，谁还愿意投入保护？”经济参考报记者在辽宁、吉林、黑龙江三省粮食主产区了解到，当地一些土地已连续十几年种玉米、水稻等同一种作物，吸收养分单一，加上盲目施肥普遍，土壤养分失衡加剧。由于土地分散，不少农民常年使用小型农机具耕作，耕层越来越浅板结严重“晴天硬邦邦，雨天不渗汤”就是真实写照。由于高产作物面积增加、农田水利设施不断完善，特别是化肥使用量大增等因素支撑，在黑土层日渐变薄的同时，东北黑土区粮食产量仍然稳中有升。但专家指出，恰恰是粮食增产在一定程度上“掩盖”了黑土层变薄、耕地质量下降的严峻现实，这反倒容易导致农民和有关部门放松对耕地质量的保护。东北部分黑土区在发展粮食生产过程中已透支耕地产出能力，黑土层变薄的风险性被粮食增产淡化，严重性正在人为和自然因素的“合谋”影响下加剧。“最重要的是耕地质量保护法规不完善，作为耕地使用主体的农民缺乏保护耕地质量的主动性。”中国农科院土壤肥料研究所副所长、中国土壤学会副理事长张维理一语道破黑土质量下降的玄机，我国自20世纪80年代开始农村耕地转化为一家一户的经营方式，耕地管理单元变小，使用权变更频繁，农民保护耕地积极性不足“种几年后就不是自己的地了，谁还愿意投入保护？”“技术层面上也落后，没有有效的监测体系就无法及时发现耕地质量变化的最新情况，不能制定准确的修复方案。”张维理认为，耕地质量测试指标和方法陈旧，比如我国对地力的评价通常采用土壤有机质含量，但实际测定的却是有机物质全量，而不是活性有机质，这样的测试结果根本无法准确反映耕地地力和土壤演变。此外，地方在建设桥梁、道路时会占用优质的黑土农田，补回来的却多是相对贫瘠的土地，“这就不仅是黑土层流失问题，占一亩就少一亩。”即便新增土地具备改造成黑土地的条件，还需要大量人力、物力。黑龙江省国土资源厅土地开法整理处处长任百会说，耕地占补平衡中对新增