起搏器植入技术

起搏器植入技术,SJM internal use ONLY,起搏器植入技术概述,设备导线放置阈值测量囊袋缝合,SJM internal use ONLY,准备,设备有PSA程控头的程控仪如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪(PSA)PSA接线起搏器导线附件适配器、螺丝刀、钢丝 重要忠告: 任何消毒物品都要有备份,SJM internal use ONLY,所需设备,透视心脏监测PSA,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ONLY,准备,2. 提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是应了解原起搏器型号和导线型号通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极3. 术前一周停止使用抗凝药4. 术前建议对双侧前胸均进行消毒,起搏器植入技术,导线放置,SJM internal use ONLY,手术步骤,打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋经静脉进入导线放置起搏器与导线连接囊袋缝合,SJM internal use ONLY,制作囊袋,Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.,SJM internal use ONLY,静脉入路,SJM internal use ONLY,经静脉入路可选择的静脉,左颈内静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧头静脉,SJM internal use ONLY,左侧,经静脉入路,右侧,经右侧入路导线走向,经左侧入路导线走向,SJM internal use ONLY,Subclavian vein,经静脉入路（患者静脉迂曲）,SJM internal use ONLY,左侧,右侧,腹部,脉冲发生器植入部位,SJM internal use ONLY,三角肌胸大肌沟计划的手术切口锁骨下穿刺的最佳部位颈静脉分离切口,Source: Markewitz, Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy,外科切口的选择,消毒铺巾后的手术部位举例,SJM internal use ONLY,锁骨下静脉穿刺技术,两种可能方法:在囊袋内穿刺直接穿刺穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压,SJM internal use ONLY,锁骨下静脉穿刺技术,通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。如：气胸血胸皮下血肿穿入或损伤动脉,SJM internal use ONLY,穿刺技术,穿刺设备穿刺针 (小的内腔)注射器带软头的Seldinger导丝扩张器穿刺鞘,SJM internal use ONLY,穿刺设备,穿刺鞘扩张器注射器穿刺针导引导丝,SJM internal use ONLY,1穿刺，2插入Seldinger导丝，3伴扩张器的穿刺鞘，4移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线,一根导线插入的穿刺技术,SJM internal use ONLY,5插入导线6移去穿刺鞘,一根导线插入的穿刺技术,SJM internal use ONLY,两根导线插入的穿刺技术,留置穿刺鞘在第一根导线旁重新插入导引导丝从血管内取出鞘，并撕开沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管移去导引导丝和扩张器插入第二根导线,SJM internal use ONLY,7插入第二根Seldinger导丝 8移去第一个穿刺鞘9插入带扩张器的第二个穿刺鞘,两根导线插入的穿刺技术,SJM internal use ONLY,10插入第二根导线 11移去穿刺鞘,两根导线插入的穿刺技术,SJM internal use ONLY,穿刺,SJM internal use ONLY,注意事项,导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）怎么区分静脉和动脉？穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血） 导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中选择合适大小的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘,SJM internal use ONLY,穿刺送入导引钢丝（一）,SJM internal use ONLY,穿刺送入导引钢丝（二）,SJM internal use ONLY,穿刺送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉,SJM internal use ONLY,导线放置,右室导线右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)心室心动过缓起搏感知自身节律心房导线右心耳或房间隔心房起搏心房感知,SJM internal use ONLY,心室导线放置,SJM internal use ONLY,心室导线放置 右室心尖部,SJM internal use ONLY,心室导线放置 右室心尖部,心室导线 右室心尖部（后前位和侧位胸部X线）,SJM internal use ONLY,心室导线放置 RVOT右室流出道,LAO,PA,RAO,SJM internal use ONLY,心房导线的放置,心房导线应该被放置于心耳的侧壁一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现“左右摆动”的现象,SJM internal use ONLY,心房心内膜导线的放置,SJM internal use ONLY,心房心内膜导线的放置,SJM internal use ONLY,心房心内膜导线的放置,不正确的心房导线放置,SJM internal use ONLY,心房心内膜导线的放置,心室,心房,SJM internal use ONLY,心房心内膜导线的放置,心房导线心耳（后前位和侧位胸部X线）,SJM internal use ONLY,被动导线固定,一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会直接钩挂住肌小梁,SJM internal use ONLY,主动导线固定,主动导线使用注意事项：植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认导线性能导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线稳定，测阈值固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且通过X线确定导线头端螺旋是否完全旋出,SJM internal use ONLY,主动导线固定,旋出时,缩回时,SJM internal use ONLY,主动导线固定,起搏器植入技术,阈值测量,SJM internal use ONLY,阈值测量,将导线连接至起搏系统分析仪(PSA)注意：测试时要单、双极全部测试（阈值、阻抗、感知）连接：黑色：阴极红色：阳极,SJM internal use ONLY,起搏阈值,建议的术中测量值 心房小于1.5 V心室小于1.0 V起搏阻抗基于导线类型，300-1500,SJM internal use ONLY,感知阈值,建议的术中测量值心房大于2.0 mV心室大于5.0 mV,起搏器植入医生,囊袋缝合,SJM internal use ONLY,缝合固定导线的注意事项,不能去除缝合套管尽量多缝合套管上的凹痕要采取双重固定（先固定套管和导线，再固定套管和组织）如果有多根导线，相互之间的套管位置要分开,SJM internal use ONLY,缝合固定导线,错误的导线固定方法,SJM internal use ONLY,何时缝合? 如何缝合? 如果.所有导线被安全固定，和电学测量良好，和 患者已从局麻中恢复，和 已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁铁），和 囊袋已被检查没有残余渗血 然后可以缝合脉冲发生器囊袋,起搏器囊袋缝合,SJM internal use ONLY,起搏器囊袋,起搏器,皮肤,皮下组织,筋膜,胸大肌,SJM internal use ONLY,术后并发症,血肿/血清肿感染坏疽/穿孔导线脱位导线断裂,SJM internal use ONLY,连接至起搏器,SJM internal use ONLY,连接至起搏器,SJM internal use ONLY,导线连接至起搏器注意事项,螺丝刀使用方法要正确固定螺丝时，应斜向45挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作,SJM internal use ONLY,螺丝刀的正确使用方法,SJM internal use ONLY,导线连接至起搏器的注意事项,听到“咔咔”声就可以停止最后用肉眼看看导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉导线以观察导线是否会滑出,导线尾端已伸出，正确 导线尾端未伸出，错误,SJM internal use ONLY,将起搏器放入囊袋,将伴有过长导线的起搏器放入囊袋内确保过长的导线放置于起搏器背后 尽量使脉冲发生器正面向上,SJM internal use ONLY,缝合切口,SJM internal use ONLY,最后ECG分析,确认起搏器功能是否正确,SJM internal use ONLY,潜在的围手术期并