《重症患者与抗生素pkpd的使用》

重症患者与抗生素PK/PD的使用,内容,我们面临的抗生素环境PK/PD的基本概念重症患者PK/PD应用的意义,我们面临的抗生素环境,过去100年经历细菌耐药的三个阶段,19401960：青霉素时代链球菌和葡萄球菌的耐药性70年代：头孢菌素时代革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代：糖肽类时代革兰阳性菌耐药问题的再次出现MRSA、肠球菌20世纪初：碳青霉烯时代碳青霉烯耐药的革兰氏阴性菌不断出现、CRABCRE(KPC)SMPAE2008年产NDM-1的细菌,超级细菌ESCAPE,E：肠球菌VRES：金黄色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭状芽孢杆菌（CDAD）A：鲍曼不动杆菌CRABPDRABP：铜绿假单胞菌CRPAPDRPAE：肠杆菌CRE克雷伯菌属CRK,PK/PD的基本概念,1940s-1950s:抗菌药物PK/PD理念的建立,1940s-1950s，美国医生、病理学家HarryEagle博士为探讨抗菌药物体内疗效与体外抗菌活性的关系，进行了一系列动物实验，首次建立了抗菌药物PK/PD与体内疗效间的内在联系,EagleH,etal.JBacteriol.1950;59(5):625-643.EagleH,etal.AmJMed.1950;9(3):280-299.EagleH,etal.NEnglJMed.1953;248(12):481-488.,抗菌药物血药浓度与抗菌疗效相关,在小鼠注射青霉素G后不同时间内接种相同量III型肺炎球菌结果发现，随着青霉素注射后时间延长，血药浓度逐渐降低随注射青霉素G时间的延长，接种相同量细菌感染后的小鼠死亡率逐渐升高,EagleH,etal.JBacteriol.1950;59(5):625-643.,1970s-1990s:抗菌药物PK/PD理念的发展和巩固,1970s-1990s，WilliamCraig博士及其同事们进行了大量动物和人体实验研究，使抗菌药物PK/PD理念得到进一步发展和巩固,剂量方案,血药浓度/时间,其它组织或体液药物浓度/时间,感染部位药物浓度/时间,药理学或毒性作用,抗菌作用/时间,药代动力学,药效学,吸收分布清除,抗菌药物PK/PD研究的体系,CraigWA.ClinInfectDis.Jan1998;26(1):1-10;quiz11-12.,Log10Numberoforganisms,Time(hours),8642,481224,Log10Numberoforganisms,Log10Numberoforganisms,Log10Numberoforganisms,Log10Numberoforganisms,Time(hours),Time(hours),Time(hours),Time(hours),A.对照(无抗生素),D.缓慢杀菌作用(利耐唑胺),C.快速杀菌作用(ie,青霉素,氨基糖苷类,氟奎诺酮),B.抑菌作用(ie,磺胺),E.杀菌作用再生长,抗生素的时间杀菌曲线,制定抗菌治疗方案由单纯依靠MIC到综合考虑PK/PD,药代动力学(PK)：反应体内药物浓度变化及其与时间的关系Cmax(血药峰浓度)Cmin(血药谷浓度)AUC24h(药时曲线下面积)T1/2(半衰期)V(分布容积)CL(清除率),药效学(PD)：反应抗菌药物在体外抗菌活性变化的过程MIC(最低抑菌浓度)MBC(最低杀菌浓度)PAE(抗生素后效应)MPC(防耐药突变浓度),PK/PD,PK/PD研究有利于更真实反映药物在体内抗菌过程，指导临床用药只有将药代动力学和药效学(PK/PD)两者结合，才能制定有效的治疗方案，达到最佳的临床和细菌学疗效,1.陈佰义.中华临床感染病杂志,2009;2(2):69-702.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版,PK/PD：,是抗感染药理国际学会（ISAP）定义的用于抗感染药物的专用术语PK：机体对药物产生的处置作用包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PD：药物对机体产生的生物效应包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应,PK的参数,生物利用度(F)峰浓度(Cmax，Cpeak)达峰时间(TmaxTpeak)表观分布容积(Vd)半衰期(T1/2)清除率(CL)血药浓度-时间曲线下面积(AUC),PD的参数,最低抑菌浓度(MIC)最低杀菌浓度(MBC)指抑制(或杀灭)细菌的抗菌药物最低浓度体现抗菌活性，可比较不同药物的药效强度,PD的参数,抗生素后效应(postantibioticeffect，PAE)是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短PAE已作为一个重要指标评价抗生素给药方案指导临床合理用药,抗生素后效应(postantibioticeffect,PAE)：,革兰阳性球菌:万古霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类（替加环素）PAE明显-内酰胺类只有中度PAE革兰阴性杆菌:氨基糖苷类、氟喹诺酮类、替加环素PAE明显-内酰胺类PAE甚微碳青霉烯类对绿脓假单胞菌有PAE,其他概念,防耐药突变浓度（mutantpreventionconcentration,MPC）：防止耐药株被选择性富集的最低抗菌药物浓度耐药突变选择窗（mutantselectionwindow,MSW）：是MPC与MIC之间的浓度范围这些参数主要着眼于控制感染的同时限制耐药突变体的选择能力,抗菌药物的PK/PD参数,0,Cmax:MIC,药物浓度,时间(h),浓度依赖性,AUC：药时曲线下面积；Cmax：峰值血药浓度,时间依赖性,抗菌药物PK/PD评估参数,RobertsJA,LipmanJ.CritCareMed.Mar2009;37(3):840-851.,PK/PD对时间依赖性药物的评价参数TMIC要求其大于给药间隔的40-50%,当MIC升高时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短,TimeaboveMIC,Cmax,MIC,时间,血药浓度,MIC,MIC,时间依赖性的抗生素通过增加给药次数来提高疗效,在增加给药频率的时候我们也发现MIC过高的时候往往也解决不了问题,当MIC值16ug/ml的时候增加给药频率也无法保证TMIC大于40%,PK/PD对浓度依赖性药物的评价参数Cmax/MIC,Cmax/MIC,氨基糖苷类药物每日一次和每日三次使用之间的比较,每日一次给药每日三次给药,浓度（mg/l),时间（小时),抗菌药物PK/PD评估参数,RobertsJA,LipmanJ.CritCareMed.Mar2009;37(3):840-851.,ICU患者的抗菌药物PK/PD的应用,ICU患者特点,高龄肾功能不全低蛋白水平基础疾病联合用药支持治疗，CRRT,Lunaetal,0,20,40,60,80,100,Ibrahimetal,Alvarez-Lerma,Relloetal,Mortality(%),Garnacho-Monteroetal,Vallsetal,Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387394Ibrahimetal.Chest2000;118:146155;Lunaetal.Chest1997;111:676685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:27422751;Vallsetal.Chest2003;123:16151624,MortalityAssociatedwithAppropriateTherapyinPatientswithSeriousInfections,WhydoweseecontinuedMortality?ContinuationofterminalprocessDelayintheinitiationoftherapyInadequatedose/exposure,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关,血流感染,NP/VAP,IbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.,1,2,3,病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢,PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71,胸水,大量输液,腹水,纵隔炎,水肿,术后引流,低蛋白血症,药物滥用,增加血流动力学的药物,烧伤,孟宪民综合征,白血病,低蛋白血症,肾功能障碍,透析,增加,增加,减少,抗生素稀析或流失,考虑增加剂量,抗生素肾排泄加快,考虑增加剂量,抗生素肾排泄减少,考虑减少剂量,危重病人,细胞外液改变,肾脏清除率,抗菌药物代谢的影响因素：其物理特性,FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038,亲水性,-内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南内糖肽类，万古霉素氨基糖甙类,分布容积有限无法主动转运以通过从血浆透析膜对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢,亲脂性,大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平替加环素,分布容积大可自由扩散以通过从血浆透析膜对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢,药物的分子大小分子量大导致穿透率低表观分布容积(Vd)受到药物的脂溶性、蛋白结合率影响。药物的脂溶性越低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小,影响药物分布和组织浓度的主要因素,王睿。临床抗感染药物治疗学。2006版,血浆蛋白,药物的脂溶性越低，越不易穿过各种质膜,+,药物与血浆蛋白结合其药理活性暂时消失,药物,脂溶性高药物,脂溶性低药物,小分子药物,大分子药物,重症患者药物组织浓度的影响因素,药物特点分子量/脂溶性/蛋白结合率/药物相互作用患者情况肝脏/肾脏功能/蛋白水平/透析/表观分布容积,Insufficient-lactamconcentrationsintheearlyphaseofseveresepsisandsepticshock,N=80,APACHEII22,71%onMV,Tacconeetal.Insufficient-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135,ThebloodconcentrationofMeropenem1ginitialdosageforsepsisandsepticshockappearadequate27%ofthepatientshadAKI,anddespitehavingbeenprescribedwithstandardnon-AKIinitialdoses,mostofthemhadsuboptimalconcentrationsafterthefirstdose.,PathophysiologyofMODS:EffectsonDrugVdandCL,Sepsis-mediatedalteredbloodflowmayhaveimportanteffectsondrugdeliverytotissuesHighfrequencyofRenalDysfunctionandHepaticDysfunctionInitialphaseofsepsis,increasedVdandCLarecommon,anddosingmustbeadjusted“front-loaded”dosingandespeciallyappliestohydrophilicdrugswhoseVddramaticallyincreasesinthisscenarioVdofhydrophilicantibioticsisincreasedinobesepatientsduetotheincreasedinterstitialfluid,connectivetissue,andmusclemassalsopresentinobesity.Therefore,obesitymustbeafactortoconsiderforinitialdosing,UlldemolinsM,RobertsJ,LipmanJ,RelloJ.CHEST2011,ICUsepsis患者的表观分布容积较普通患者增大,DisJoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206,ICUsepsis患者,普通患者,SIRS对Vd表观分布容积的影响,Ulldemolins68(2):140,31个国家138个研究机构参与,TOC临床疗效：替加环素VS亚胺培南,呼吸机肺炎治愈率：劣于亚胺培南组非呼吸机肺炎治愈率：与亚胺培南组相当,VAP未获得预期疗效的原因分析：PK/PD因素,替加环素AUC随剂量呈线性增加,MuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.,VAP中替加环素清除较快，AUC明显降低，导致AUC/MIC下降，无法获得理想疗效,1.PKPD,2.病原学,3.进一步研究方向,该研究中的铜绿占替加环素组的39.6%，导致该研究成为头孢他啶与泰能的比较，显而易见泰能在铜绿方面优于头孢他啶,替加环素为时间依赖且有PAE的抗菌药物，具备线性药代动力学特性，增加剂量可以改变VAP的疗效,泰阁适应症上市研究结果的启示：VAP治疗中增加TGC剂量的必要性,2000HAPSTUDY,ECCMIDAbstract:2757ClinicalEfficacyofTwoHighTigecyclineDosageRegimensVersusImipenem-CilastatininHospital-AcquiredPneumonia:ResultsofaRandomizedPhaseIIClinicalTrial(2000St