第9章-抗心绞痛药.ppt

抗心绞痛药,概述,什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状典型症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射,心绞痛发作原因：心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物,静息时心肌占全身耗氧量12心肌做功增加，耗氧量可增加4倍,决定心肌供O2与需O2的因素,心室壁张力,心室内压力,心室容积,心绞痛分型,WHO分型劳累性心绞痛情绪激动、劳累增加心肌需O2诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛,自发性心绞痛疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：卧位型心绞痛常于休息或熟睡时发生变异型心绞痛冠状动脉痉挛诱发急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛混合性心绞痛需氧量增加或无明显增加都可发生,习惯性分型,稳定性心绞痛劳力性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛变异型心绞痛冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高,抗心绞痛药物的作用机制,增加心肌供O2（增加冠脉供血）舒张冠A解除冠A痉挛侧枝循环前后负荷心室舒张末期压力心内膜下区血流心率冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成,降低心肌耗O2降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效心前后负荷室壁张力心率心肌收缩力,抗心绞痛药物分类,硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）受体阻断药（普萘洛尔）钙通道阻断药（硝苯地平、维拉帕米）其他类,一、硝酸酯类,常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)作用特点显效快：2-3分钟疗效确切，作用强：救命药持续时间短：10-30分钟使用方便经济,硝酸甘油的体内过程,口服时在肝脏首过效应强，生物利用度仅8%，故不宜口服给药。舌下含服经口腔粘膜迅速吸收，生物利用度达80%生物转化在肝脏中可被谷胱甘肽有机硝酸酯还原酶代谢为二硝酸代谢物代谢产物最后与葡萄糖醛酸结合，经肾排出,药理作用,舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明显舒张V舒张小A减少回心血量降低前负荷舒张较大的冠状动脉对正常心脏无明显作用抑制血小板聚集,硝酸甘油抗心绞痛机制,抗心绞痛机制,降低心肌耗O2舒张V前负荷心腔容积心室舒张末压力室壁张力（最小有效量）舒张A外周总阻力后负荷（稍大剂量）,耗O2,舒张冠A，心肌供血供O2舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流入缺血区使冠脉血流重新分配血液从心外膜下区缺血的心内膜下区剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管,血流从阻力较大的非缺血区经扩张的侧支血管流向阻力较小的缺血区,降低左心室充盈压，增加心内膜血供舒张V回心血量心室内压舒张A心室壁张力心外膜向心内膜的有效灌注压保护缺血心肌细胞NO、PGI2等,硝酸甘油松弛血管平滑肌机制,1998年诺贝尔医学生理学奖得主,罗伯特F弗奇戈特路易斯J伊格纳罗弗里德穆拉德,在20世纪70年代，发现硝酸甘油通过释放一氧化氮，促使血管扩张，抑制血栓来缓解心绞痛。并进一步发现一氧化氮可以在心血管系统中作为一种信号分子。,硝酸甘油松弛血管平滑肌的机制,临床应用,各型心绞痛特点速效、高效、方便、经济、迅速控制发作提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常的发生治疗一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg必要时min再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注预防贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,其他临床应用：治疗心肌梗死肺高压充血性心衰,不良反应血管舒张所致,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,耐受性,持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复机制（多种假说）血管平滑肌SH耗竭（SH耗竭学说）对策小剂量开始间歇给药法（8h/日）补充SH供体与AECI（卡托普利）、利尿药合用合理膳食,硝酸异山梨酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate）,特点起效较慢口服15-45分钟起效，舌下含服2-5分钟起效较持久作用持续时间为2-4小时可口服但作用较弱口服用于预防心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛,单硝酸异山梨酯(isosorbide-5mononitrate),口服生物利用度100半衰期5小时，持续作用时间长达4-6小时主要用于预防心绞痛效果较硝酸异山梨酯好,二、肾上腺素受体拮抗药（ReceptorBlocker）,药理作用减慢心率，降低耗氧量阻滞过多的CA兴奋受体心率、心肌收缩力耗O2量心收缩力，使心室容积，射血时间耗O2量心肌总耗O2量,缺血区血供增加缺血区缺O2，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而易使血液流向缺血区心内膜区血流心率，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区,临床应用,稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作防止心肌梗死发生禁用于变异型心绞痛！,注意事项,心动过缓及传导障碍者忌用血管痉挛性心绞痛不可单独应用受体阻断，受体占优势，易致冠脉收缩停药“反跳”，久用后心肌受体反馈上调加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞,合用硝酸酯类：心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类普萘洛尔互为对抗弥补，使耗氧,三、钙通道阻断药,硝苯地平nifedipine（变异型）维拉帕米verapamil（稳定型）地尔硫卓Diltiazem（各型）,抗心绞痛作用,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道舒张外周阻力血管后负荷室壁张力与心室射血时间心肌耗O2抑制心脏收缩力、心率心肌耗O2（硝苯地平无此作用）强大舒张冠A作用心肌供O2保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载抑制血小板聚集,临床应用,抗心绞痛对各型心绞痛有效变异型心绞痛疗效首选nifedipine急性心肌梗塞可促进侧枝循环,缩小梗塞范围联合用药硝苯地平+受体阻断药心绞痛伴高血压，运动时心率加快,各类抗心绞痛药物临床适应症比较,临床用药原则,迅速救治急性发作立即使用硝酸甘油长期用药防治硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，但对变异型疗效好,抗心绞痛药口诀,抗心绞痛药三类，硝