艾滋病实验室的设置和质量管理

艾滋病筛查实验室的设置和质量管理,中华医学会检验中心,艾滋病检测工作管理办法,实验室的设置国家艾滋病参比实验室:中国CDC艾滋病确认中心实验室:省CDC艾滋病确认实验室艾滋病筛查中心实验室:地(市)级CDC艾滋病筛查实验室另外，在没有检测条件的偏远地区因工作需要建立的现场检测点。,艾滋病检测工作管理办法,实验室必备条件人员条件国家艾滋病参比实验室:略艾滋病确认中心和确认实验室至少由5名医技人员组成,高级卫生技术人员至少1名、中级2名或以上,负责确认实验的人员需具有3年以上从事HIV抗体初筛工作经验、接受过国家级或确认中心实验室的技术培训,并获得合格证书.筛查中心实验室和筛查实验室至少由3名医技人员组成，具有中级卫生技术职称人员至少1名。负责筛查试验的人员需具有2年以上从事血清学检测工作经验，接受过省确认中心实验室的技术培训，并获得合格证书。（现场筛查点：有1名以上的技术人员，且经过确认中心实验室培训合格。）,艾滋病检测工作管理办法,建筑条件和设备条件国家艾滋病参比实验室（略）艾滋病确认中心和确认实验室（略）艾滋病筛查中心实验室和筛查实验室有独立实验用房或专用检测台，分为清洁区和污染区。配备筛查试验所需设备，包括酶标仪、洗板机、移液器、普通冰箱、离心机；消毒与污物处理设备；安全防护用品；有条件的还应配备实验室恒温设备。筛查中心实验室应配备低温冰箱。,艾滋病检测工作管理办法,实验室的任务国家艾滋病参比实验室（略）艾滋病确认中心实验室和确认实验室（略）艾滋病筛查中心实验室(1)承担辖区内艾滋病病毒抗体的筛查任务。(2)负责辖区内阳性反应标本的复检，及时将需要做确认试验的标本转送确认实验室。(3)负责辖区内艾滋病筛查实验室的技术培训和指导。(4)按规范要求开展检测前后咨询和培训。艾滋病筛查实验室(1)承担本地区艾滋病抗体筛查任务。(2)负责将筛查阳性反应标本送艾滋病筛查中心实验室复检或直接送确认实验室确认。(3)按规范要求开展检测前后咨询。,HIV抗体初筛检测的必要条件,经省级卫生行政部门批准的艾滋病初筛实验室严格执行卫生部全国艾滋病检测工作规范(1997)和中国CDC全国艾滋病检测技术规范(2003年5月),艾滋病检测工作管理办法,艾滋病筛查实验室的审批1、在人员条件和实验室硬件均符合全国艾滋病检测工作规范要求的前提下，拟申请艾滋病筛查实验室的单位，须填写艾滋病筛查实验室申请表，一式三份，报当地卫生行政部门签署意见后，交省疾病预防控制中心确认实验室。2、省CDC组织专家3人进行现场考核与验收，如符合申报条件则会形成意见报省级卫生行政部门。3、经省级卫生行政部门批准后方可成为艾滋病初筛实验室。,质量管理(Qualitymanagement,QM),对确定和达到质量要求所需的职能和活动的管理。是制定和实施质量方针的一系列管理职能，通过质量体系来实现质量管理。实验室质量管理包括质量保证、质量控制和质量评价。,质量保证(QualityAssurance,QA),（一）定义质量保证是指从接收检验标本起，到实验室发出报告止，为确保实验室最终报告结果的正确性所进行的全过程，包括采取各种行政和技术上的措施和方法。为了提供足够的信任,表明实体能够满足质量要求.而在质量体系中实施,并根据需要进行证实的,全部有计划和有系统的活动(GB/T65831994)为确保实验室所报告的最终结果的正确性所采取的所有程序控制(逆转录病毒检验实验室诊断及基本的质量控制里尔.康斯坦丁),质量保证,质量保证是确保实验结果质量的基本条件，其实施程度直接影响试验结果和最后报告的每个参数。质量保证取决于良好的质量控制程序，并经良好的质量评价程序加以鉴定。因此，要求所有的实验室工作人员有责任时刻注意解决影响实验结果的每个环节上可能出现的问题。,质量保证,管理是关键(组织结构、岗位责任)硬件要规范（试剂、仪器、实验室环境）人员要合格(人员素质与培训)操作按文件（制度、操作指导、质量控制及质量记录）,HIV检测实验室文件和文件管理要求,（1）建立标准操作程序文件(SOP)（2）建立实验原始记录表（3）建立HIV抗体检测程序（4）填写检测结果表（5）建立标本的登记记录实验室收到标本后，有关参数应该及时登记在标本的登记记录中，包括受检者的姓名或代号、试管编号、性别、年龄、职业、送检单位、人群类别、检验结果(包括初筛、复检、确证)、送检日期、报告日期、备注(必要时记录通信地址)。,HIV检测实验室文件和文件管理要求,（6）建立HIV阳性标本的保存记录记录中填写阳性标本血清/血浆的储存量、标本储存温度、标本储存起始时间以及标本保管人姓名。所有经确认的阳性标本，包括实验室留存的标本，应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。（7）建立实验室安全措施参见规范附件一，第9页。（8）文件存档原始记录包括实验原始记录表、打印数据、膜反应条带或其照片、检测记录表、标本登记记录、标本保存记录以及仪器设备维修和校准记录等重要记录都应该妥善存档保存15年以上。推荐同时使用计算机保存各种文件和记录。内含病人姓名的所有工作记录一定要保密，参见规范第8页。,质量控制(QualityControl,QC),（一）定义质量控制是指为确保实验工作正常进行而在每一次实验过程中必须采取的各种措施。为达到质量要求所采取的作业技术和活动.1.质量控制包括作业和活动,其目的在于监视过程,并排除质量环节中所有阶段中导致不满意的原因,以取得经济效益.2.质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的.(GB/T65831994)在每一次实验过程中所必须采取的一切监测手段以确保实验工作的正常进行(逆转录病毒检验实验室诊断及基本的质量控制里尔.康斯坦丁),实验前质量控制采集标本前病人的准备；正确的标本采集方法；准确及时的运送标本；实验前正确地处理和保存标本。实验中质量控制质控品的准备；试剂盒的评价；开展Levey-Jennings质控图质控（或“即刻法”质控）。实验后质量控制实验后准确填写检验结果；及时发出报告；正确地解释检验结果的临床意义。,基本要求,标准1试剂种类必须使用经卫生部批准或注册，经过中国药品生物制品检定所批批检定合格的国产或进口HIV抗体初筛和确认检测试剂。初筛用的HIV检测试剂必须是HIV1/2混合型。在选用试剂时应优先选择经过临床评估质量优良的试剂盒。2必须使用在有效期内且保存条件符合要求的诊断试剂3必须按照SOP中规定的要求进行操作包括进行检测的实验条件如阳性对照和阴性对照的设置、试剂、标本加样量、孵育时间、反应温度、洗涤程序和次数等。4标本质量在实验前必须检查所有待检标本的质量，如有脂血、溶血或污染的标本原则上不能使用，必须重新采集标本。若无法重新采集标本，必须在室主管批准下使用，在检测结果中应该注明该份标本的情况。5标本使用冰冻的标本待全部融化后必须充分摇匀。,质控血清,1内部对照质控血清内部对照质控血清是指每个试剂盒内厂方提供的一套阴性和阳性对照2外部对照质控血清外部对照质控血清是各级实验室为了监控每次检测的重复性和稳定性以及检验试剂盒批间差异而设置的一套阴性和阳性对照血清。设立外部对照还可以提示标本处于临界值状态时的检验操作情况。,（1）外部对照质控血清的组成,理想的外部对照应该包括阳性对照、弱阳性对照、临界值对照和阴性对照。在每次实验时应设置一个单一浓度水平的质控品即弱阳性对照。这个弱阳性对照的值以设定在该试剂盒Cut-off值的23倍为宜。,（2）外部对照质控血清的来源和选择,1）通过向有关机构购买获得2）通过实验室制备获得(比较经济的方法)混合试剂盒内部对照血清，等量分装。混合HIV抗体阳性或阴性人血清，3000转/分钟离心15分钟，用0.2m生物滤膜过滤除菌后再进行5630分钟加热灭活处理。弱阳性对照可以通过使用HIV抗体阴性的正常人血清梯度稀释HIV抗体强阳性血清并经标定后得到。弱阳性对照的OD值以23倍于Cut-off为宜。,ELISA反应强度曲线,OD,样品强度,（3）外部对照质控血清的保存,1）外部对照血清或血浆的一次制备量应该足够本实验室一年使用2）外部对照血清应该均一、无菌3）外部对照血清标定后应该等量分装，每个分装的量应足够一周使用4）外部对照应该分类作好标记，使用不同颜色的标签5）外部对照血清应该存放在70，如无条件则存放在非自动除霜的20冰箱6）外部对照血清一旦融解以后应该存放在28，一周后必须弃去，不能重新冻存。,（4）外部对照质控血清的使用,原则上每一次实验必须使用外部对照质控血清，建立质控图，以便监控实验操作的一致性和结果的准确性。同时可以了解各批试剂盒之间的误差(批间差异)。,质控图(1),X,X+S,X-S,X-2S,X+2S,建立质控图参数,对HIV抗体检测(ELISA)外部对照质控血清的评价采用多次测定的OD值的均值上下各两个标准差的范围，即外部对照OD值的95可信限为x2s。各个外部对照的标定即确定外部对照的均值和可信限，可用几个统计学参数如均值(x)、标准差(s)以及变异系数(cv)来确定可信限。算术平均值(x)代表一组OD值数的平均值。标准差(s)变异系数(cv),范例：参考郑怀竞主编免疫学检验室间质评与室内质控，1997年出版。,x计算公式为：xx=Ns计算公式为：(xn-x)2s=n1cv计算公式为：scv=x100%x,通过上表，计算S/CO值的均值（x），标准差（s）和变异系数（cv）x=1.72s=0.29cv=16.9%根据以上数据绘制室内质控框架图,开始质量控制,质控图(Levey-Jennings控制图),质控图的判定和分析,如果检验进入质控状态时，质控对照值超出3s，则本次实验结果不能被接受(失控)。位移：如果几个连续质控对照值(3-5次)都落在均值(中心线)的一边则称之为位移，通常表示存在大的变化(失控)。引起位移的原因有使用新批号的试剂盒、使用新试剂、实验员的更换、孵育温度的改变、仪器(移液器)故障等。趋势：当几个连续质控对照值(5-7个)几乎按一个方向分布时称之为趋势(失控)，通常由参数的缓慢改变引起，如试剂失效和移液器逐渐不准确等。发生漂移和趋势的最常见的原因是试剂(如酶标记物)或对照的失效。,“即刻法”质控有些实验室不是每天进行ELISA项目的检验，对外部质控血清在常规条件下连续测定20次、绘出质控框架图后才能进入质控状态有很大难度。采用“即刻法”质控统计方法，只需在常规条件下对外部质控血清连续测定3次，按以下统计方法计算，如连续测定3次的结果都在控制范围之内，即可对第3次结果进行质控，以保证检验结果的质量。,“即刻法”的建立参见郑怀竞主编免疫学检验室间质评与室内质控。具体计算方法如下：,先将测定值从小到大排列：x1，x2，x3xn(x1为最小值，xn为最大值)计算X和s计算SI上限值和SI下限值,SI上限=X最大值XSSI下限=X-X最小值S将SI上限、SI下限与SI值表中的数字比较。,SI值表,Nn3sn2sNn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.712.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56,当SI上限和SI下限n3s值时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”。,处于“告警”和“失控”状态的数值应舍去，需重新测定该外部质控血清和病人样本。舍去的只是本次失控的数值及同时测定的样本，其他次测定值仍可继续使用。当检测的数值超过20次后,不必再使用“即刻法”质控统计计算,可以转入常规的质控图的质控。现以下表中的数据为例,试计算S/CO值,进行“即刻法”计算。,21次质控血清检测S/CO值,次数S/CO值次数S/CO值11.71121.3521.81132.0031.90141.5241.81151.7151.09161.8162.10171.5271.43182.1081.62192.0092.14201.43101.43211.52111.90,在第3次测定后按“即刻法”计算：n=3三次S/CO值从小到大排列为：1.711.811.90求出X=1.81,S=0.10计算:SI下限=1.81-1.71=1.00.10SI上限=1.90-1.81=0.90.10查SI值表:n=3时,n2s=1.15,n3s=1.15，SI上限和SI下限均小于n2s，表示该三次检测数据在控制范围内。,在第4次测定后,按上法计算:n=41.711.811.811.90X=1.81,S=0.08SI下限=1.81-1.71=1.250.08SI上限=1.90-1.81=1.130.08查SI值表:n=4时,n2s=1.46,n3s=1.49，SI上限和SI下限均小于n2s，说明第4次数据在控制范围内。,在第5次测定后,按上法计算:n=51.091.711.811.811.90X=1.66,S=0.33SI下限=1.66-1.09=1.730.33SI上限=1.90-1.66=0.730.33查SI值表：n=5时,n2s=1.67,n3s=1.75n2s(1.67)SI下限(1.73)n3s(1.75),SI下限值在n2s和n3s之间,说明该值在2s3s范围，处于“告警”状态，故本次数据及同时测定的样本结果应弃去后重新测定。,第6次检测，n仍为5进行计算:n=51.711.811.811.902.10X=1.87,S=0.15SI下限=1.87-1.71=1.070.15SI上限=2.10-1.87=1.530.15查SI值表:n=5时,n2s=1.67,n3s=1.75.SI上限和SI下限均小于n2s，数据在控制范围内，说明本次测定样本结果可靠。可继续检测并计算。,当测定达到21次时,因舍去一个数据(第5个),n=20,排序如下:1.351.431.431.431.521.521.621.711.711.811.811.811.901.901.902.002.002.102.102.14X=1.76,S=0.25SI下限=1.76-1.35=1.640.25SI上限=2.14-1.76=1.520.25查SI值表n2s=2.56,n3s=2.88.SI上限和SI下限均小于n2s，数据在控制范围内,用20次处于控制范围内的数据的X和s值(X=1.76,s=0.25)做质控框架图，然后可以转入常规的质控图质控。,质量控制图建立和分析的注意要点,a可以先进行最佳条件下的变异测定，即在最佳条件下(人、仪器、试剂、实验室等因素)对同一批质控血清连续进行测定20次以上，获得一组数据，求x和s值。然后求出常规条件下的x和s。如果常规条件下的x和s值与最佳条件下的x和s值比较接近，则可以接受。若不作最佳条件下的测定，可以用本室以往处于控制状态下的数值替代。b采用S/CO比值制图要比单用OD或A值制图的方法给出更为精确的评估，因为它将每次/每天OD值的浮动考虑在内。从S/CO质控图中可以直观地发现外部对照值的漂移和趋势。c由专人负责建立质控图，每月(月末)定期召开质量控制会，讨论本月检测的质量控制情况，。检验人员在每次检验之前，了解一下质控图的结果，做到心中有数。d建议长期和稳定地使用一种质量好的试剂盒(各实验室本身可以进行试剂盒质量的比较)。由于不同厂家生产的ELISA试剂盒所使用的HIV抗原的构成(env,gag或pol区)以及使用比例不同，因此对同一标本的反应会有差异，表现在A值相差较大，对外部对照质控血清结果的分析造成困难。,质量控制图建立和分析的注意要点(Cont),e如果改用新批号试剂盒，必须重新制作室内质控框架图，并建议对新旧两批试剂盒进行平行性试验，平行性试验包括外部对照质控血清和前一批试剂盒中的内部对照质控血清。这种平行性试验有利于质量控制和分析。f使用新批号或使用不同厂家的试剂盒都必须在质控图上注明使用日期。原则上，更换不同厂家生产的试剂盒后，结果偏离程度较大时，必须重新计算均值和标准差并建立新的质控图。g发现全部对照值剧烈位移，立即报告室主管，分析原因，若是试剂盒质量问题，立刻通知厂家。,质量控制图建立和分析的注意要点(Cont),h外部和内部阴性对照质控血清出现高值倾向，应该注意试剂、技术或设备出现问题(如洗板机等)。i实验室配制新批次的外部对照质控血清或变动外部对照质控血清的值时，必须重新计算均值和标准差，建立新的质控图。j操作者在测定质控血清时，发现质控血清数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交室负责人，由室负责人决定是否要发出检验报告。,质量评价(ExternalQualityAssessment,EQA),（一）定义质量评价是一种手段，用于判定实验室测定结果的质量。通常使用有关权威机构提供的一套质控品(质量控制参比血清)从外部来评价实验室的工作，即对数个实验室的检测结果进行统计分析和评价。这种评价方式常称为室间质量评价（EQA）。质量评价用于评价质量保证体系的效果，其目的在于帮助发现其质控与质保系统有无问题。各实验室可根据上一级提供的质评检验报告的结果，检查其质量控制状况。质量评价又称质量检验.常用于对实验室所产生的结果进行评估.通常包括评价小组对实验室工作的外部评价和内部评价.质量评价是对质量控制和保证计划有效性的监控.(逆转录病毒检验实验室诊断及基本的质量控制里尔.康斯坦丁),必要性是监督检验质量、得到质量保证的重要途径之一。作为一种有系统、有组织的外部约束和横向参比措施，不仅有助于提高各参评实验室的检测质量，增加实验室间检验结果的可比性，还通过试剂评价、方法比较和技术交流等方式，促进了实验方法的进步和检验试剂的优化，这些工作都直接或间接地提高了检验质量。,室间质量评价体系,1国家艾滋病参比实验室和个别省级HIV抗体确认中心接受国际相关机构的质量评价。2国家艾滋病参比实验室对全国各省、自治区和直辖市的HIV确认中心实验室和其他HIV抗体确认实验室进行质量评价，并负责提供质量评价标本、标准以及有关文件。3省级HIV确认中心实验室对所在省份内各级HIV抗体初筛实验室进行质量评价。,室间质评方式（