高血压病-yzPPT课件

1,-,中山大学附属第一医院杨震,高血压病,2,-,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。分类：原发性高血压占95%又称高血压病继发性高血压占5%诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,高血压,3,-,第一节原发性高血压以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征。伴或不伴多种心血管危险因素。引起心、脑、肾等器官结构和功能障碍。,4,-,(一)流行病学,心脑血管病成为中国人首位死因高血压是第一危险因素患病率全国患病人数1959年5.113000万人1979年7.73,5000万人1991年11.889000万人1997年13.581.1亿人2002年18.801.6亿人,5,-,每年10月8日为世界高血压日,6,-,高血压流行的一般规律,（1）高血压患病率与年龄呈正比。（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。（3）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。（4）与饮食习惯有关(饱和脂肪,饮酒)。（5）与经济文化发展水平呈正相关。（6）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关。（7）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。（8）有地理分布差异：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。,7,-,高血压与疾病,是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素是中国人群冠心病发病的危险因素增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,8,-,高血压引起的靶器官损害是致死和致残的重要原因,高血压,9,-,平均舒张压(mmHg),N=420,000平均随访时间10年,MacMahonetal.Lancet1990:335:765.,中风7个前瞻性研究，843个事件,冠心病9个前瞻性研究，4856个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),10,-,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,11,-,高血压与冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90100110,相对危险,舒张压水平（mmHg）,0.25,12,-,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,130140150160,高血压与脑卒中,13,-,14,-,高血压病存在三高和三低:三高是：患病率高、死亡率高、残废率高三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低半数规律(Theruleofhalves)一半高血压患者未被发现，发现的高血压患者一半未进行治疗，治疗的患者一半未得到控制。,15,-,患病率高11.26%知晓率低26.6治疗率低12.2控制率低2.9,1991年,2002年患病率较1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,16,-,(二)高血压的定义和分类,高血压的定义在未服抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg高血压的分类:见表,17,-,血压水平的定义和分类,分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压140-14990,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,18,-,以上诊断标准使用成年男女高血压诊断必须以非药物静息状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。,19,-,全球高血压防治指南,JNC-美国全国联合委员会关于预防、检测、评估与治疗高血压的第六次报告1997年11月WHO/ISH高血压防治南1999年2月中国高血压联盟中国高血压防治指南1999年10月JNC-2003年5月中国高血压防治指南20052005年10月,20,-,血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090亚组:临界收缩期高血压140-14990,21,-,JNC7血压的分类,血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常12080高血压前期120-13980-891期高血压140-15990-992期高血压160100,22,-,2005中国指南血压水平的分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,23,-,(三)病因和发病机制,一、血压的调节决定于心排血量及体循环的周围血管阻力平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)*总外周阻力(PR)心排血量取决于：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力取决于：阻力血管结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动血压的慢性调节主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来实现,24,-,二、遗传学说有家族集聚性三、精神神经学说精神紧张、焦虑交感神经PRBP,25,-,四、肾素-血管紧张素系统（RAS）平衡失调血管紧张素原-BB肾素血管紧张素血管内皮受损ACEIACEARB血管紧张素前列腺素外周血管强烈收缩醛固酮分泌，水钠储留心肾交感神经血压升高,26,-,五、血管内皮功能异常,血管内皮细胞生成血管舒张物质：前列环素、内皮源性舒张因子（NO）血管内皮细胞生成血管收缩物质：内皮素（ET-1）、血管收缩因子、血管紧张素高血压时，舒张物质生成减少，收缩物质增加,27,-,六、胰岛素抵抗,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗机制：1、使肾小管对钠的重吸收增加2、增强交感神经活动3、使细胞内钠、钙浓度增加4、刺激血管壁增生肥厚,28,-,七、钠过多人群的血压水平与钠摄入量呈正相关八、其他：低钙、低镁、低钾、吸烟过量饮酒、肥胖等,29,-,(四)高血压发病的危险因素,1体重超重和肥胖或腹型肥胖体重指数24为超重,28为为肥胖;腹型肥胖：男性腰围85cm、女性80cm2饮酒男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加403膳食高钠盐人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg高血压是多因素多机制的疾病,30,-,高血压综合症,高血压综合症：高血压不仅是血流动力学异常，还是多种心血管危险因素集聚、遗传的临床综合症。,31,-,高血压综合征的危险因素,1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常4、胰岛素代谢异常5、神经内分泌功能紊乱6、肾功能变化7、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）8、左室肥厚、功能失调9、加速动脉粥样硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）,32,-,高血压综合征的其他重要组成部分心率增快伴IR高尿酸血症OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,33,-,代谢综合征（2004年中华医学会糖尿病分会）符合以下4个组成成分中的3个或全部者：超重或肥胖：体重指数25.0kg/m2。高血糖：空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖负荷2h血糖140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。高血压：收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。血脂紊乱：空腹血甘油三酯150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹血HDL-C：男性35mg/dl（0.9mmol/L），女性39mg/dl（1.0mmol/L）。,34,-,(五)病理,早期：无明显病理改变血管壁重构：小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄,35,-,一、心左心室肥厚扩大，心力衰竭脂质沉积大、中动脉内膜，致动脉粥样硬化二、脑脑部小动脉硬化及血栓形成-脑腔隙性梗死脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤-脑出血脑中型动脉的粥样硬化-脑血栓急性血压升高，脑小动脉痉挛、缺血、渗出-高血压脑病三、肾肾小球入球小动脉硬化-肾实质缺血肾小球入球小动脉纤维素样坏死,纤维化、萎缩-肾衰竭四、视网膜视网膜小动脉从痉挛、硬化,可引起出血和渗出,36,-,(六)临床表现,一、一般表现1、起病缓慢早期无症状，多于体检发现血压升高2、自觉症状头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状,37,-,3体征血压升高主动脉瓣第2音亢进、老年人可呈金属音主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音左心室肥厚第四心音,38,-,二、并发症心：左心室肥厚、扩大，最终致心力衰竭促冠状动脉硬化形成、发展，出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死脑：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病肾：肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能损害,39,-,眼底：病变可反映高血压严重程度。级，视网膜动脉变细级，视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫级，眼底出血，棉絮状渗出级，出血或渗出物伴视乳头水肿血管：主动脉夹层并破裂,40,-,三、临床类型1、缓进型占大多数有时体检才发现血压高起病进展缓慢，病程可长达10年至数10年症状轻微，逐渐导致靶器官损害,41,-,2、恶性高血压约1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压发病急骤、多见于中、青年血压显著升高，舒张压130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿、肾功能不全进展迅速、预后不佳，不及时治疗，可死于肾衰、心衰、脑卒中,42,-,3、高血压危象机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高临床表现：剧烈头痛、烦躁、气急、视力模糊、心悸、恶心、呕吐靶器官损害：心绞痛、肺水肿转归：发作历时短暂，控制血压后迅速好转，但易复发,43,-,4、高血压脑病机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷,44,-,5、老年人高血压诊断标准：年龄超过60岁达高血压诊断即为老年人高血压机制：血管顺应性SBPDBP半数为单纯收缩期高血压，脉压大，危害大部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来心、脑、肾等靶器官常有不同程度损害靶器官并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能不全常见老年人压力感受器敏感性减退，对血压调节功能下降，易造成血压波动和体位性低血压,45,-,(七)辅助检查,一、血压测定：是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段1、诊所偶测血压2、自测血压3、动态血压监测,46,-,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）,47,-,收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。,48,-,自测血压,评估血压水平及严重程度评价降压效应，改善治疗依从性，无白大衣效应，可重复性较好诊所血压的重要补充推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg。,49,-,动态血压监测,白大衣性高血压隐蔽性高血压诊断血压有明显较大波动患者诊断发作性高血压或低血压顽固难治性高血压评估高血压严重程度指导降压治疗和评价降压药疗效,50,-,“双峰一谷”杓型正常值：24小时130/80mmHg白天65岁吸烟血脂异常（TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C124umo/L蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭（血cr177umol/L）,血管疾病动脉夹层症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,60,-,心血管危险水平分层，量化估计预后,61,-,按危险度将患者分为以下4组：1低危组男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15。2中危组高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15。3高危组高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30。4很高危组高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1-3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30，应迅速开始最积极的治疗。,62,-,诊断步骤,第一步：确定是否是高血压第二步：确实是原发性还是继发性第三步：进行分类分3级第四步：进行分层分4层例如：原发性高血压2级(极高危组),63,-,(九)鉴别诊断,与继发性高血压鉴别一、肾脏疾病急慢性肾炎肾动脉狭窄二、内分泌疾病嗜络细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing综合症甲亢,64,-,三、血管病变主动脉缩窄多发性大