前哨淋巴结活检术在临床中的应用.ppt

前哨淋巴结活检术在临床中的应用,腋淋巴结清扫的主要意义准确的病情分期预后判断指导治疗清除转移病灶,腋窝淋巴结清扫存在一系列并发症，主要并发症如患侧上肢肿胀(16%18%)、患侧上肢运动障碍(16%42%),常给患者带来很大的痛苦。,T1a16%T1b18%23cm30%,腋窝淋巴结转移率(1),RivadenierDE,etal:J-Am-Coll-Surg.2000Jul:191(1):1-8.,腋窝淋巴结转移率(2),腋窝淋巴结检查(包括临床体检和影象检查）阴性的患者存在30%的假阴性率。因此，找到一种既不遗漏腋窝淋巴结假阴性的患者又能使腋窝淋巴结真阴性的患者免于淋巴结清扫的方法十分重要，前哨淋巴结活检（SentinellymphnodeBiopsy,SLNB）就能满足这一要求。SchwartzGF,etal.Cancer,2002;94(10)2542,前哨淋巴结活检（Sentinellymphnode,SLN）,从解剖学角度讲是指收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结,从临床角度讲是某器官的某一具体部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结,具体到乳腺癌,即为乳腺癌癌细胞转移的第一站淋巴结。乳腺癌的SLN通常位于腋窝,少数情况下亦可位于腋窝以外,前哨淋巴结,前哨淋巴结,哨兵淋巴结（-）,原发肿瘤,SLN,ALN,哨兵淋巴结（+）,原发肿瘤,SLN,ALN,乳腺癌前哨淋巴结（SLN）,Canbanas于1977年首先报道SLNB用于阴茎癌的外科治疗中1993年，Krag首先报道乳腺癌SLNB前哨淋巴结的概念已经被世界各地的研究者广泛认可，并将应用于乳腺癌的临床分期。,前哨淋巴结探测对早期乳腺癌的优势,减少术后疼痛大大减少上肢肿胀大大减少上肢感觉神经损伤减少住院时间,减少术后疼痛,减少上肢肿胀,减少上肢感觉神经损伤,减少住院时间,前哨淋巴结的示踪与检测,SLN示踪剂,染料：专利蓝（patentbluedye）异硫蓝（isosulfanbluedye）亚甲蓝核素标记大分子大分子：硫溶液白蛋白核素：99mTC,SLN检测方法,使用蓝染料作为示踪剂使用核素标记物作为示踪剂联合使用核素示踪剂和蓝染料。,1.放射性同位素示踪剂法：1993年，Alex率先引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。AlexC,etal:SurgOncol1993,2:335-340.2.生物染料法:1994年，Giuliano生物染料法进行乳腺癌哨兵淋巴结的检测。GiulianoAE,et,al:JClinOncol1997,15:2345-2350.,哨兵淋巴结检出方法,可靠性评价,SLN检出率95%（SLN检出例数/实施SLN活检例数100%）SLN灵敏度90%(SLN阳性例数/ALN阳性例数100%）SLN阴性预测价值90%（SLN阴性例数/ALN阴性例数100%)SLN准确率95%（真阳性+真阴性例数/SLN检出数例100%）,哨兵淋巴结检出方法(1),蓝染料示踪法,哨兵淋巴结检出方法(2),放射性同位素示踪法,0,8698366,哨兵淋巴结检出方法(3),蓝染料联合法放射性同位素示踪,0,8698366,蓝染料,国外较多采用1%专利蓝（patentbluedye）和1%异硫蓝（isosulfanbluedye）特点：分子小，注射到皮下或乳腺组织之后，很快进入淋巴管，很少扩散到周围的组织，与淋巴组织结合力低，染色快。检出率在90%以上,准确率90%96%价格昂贵，未进入中国市场,蓝染料,国内多选用1%亚甲蓝(methyleneblue,MB)特点价格低廉,容易获得操作简便无需特殊设备直视下定位准确,无放射污染维持淋巴结蓝染状态可达6h之久只要技术成熟亚甲蓝与专利蓝相比其检出率、准确率等指标相当,无过敏反应、皮瓣坏死和术后低血压等副作用,放射性核素,放射性核素采用99m锝标记的硫胶体，通过淋巴闪烁显像或-探测仪检测美国常用99mTc-sulfurcolloid,其颗粒直径为100nm200nm欧洲常用99mTc-nanocolloidHAS,其颗粒直径为4nm100nm,95%的颗粒直径小于80nm,颗粒直径几乎接近“理想”的范围,在常温下可直接标记,无论在体内或体外其稳定性均好。,放射性核素,术前注射的时间为2h1d不等分3、6、9、12四点注射于肿块或活检腔周围的乳腺实质内,每个注射点示踪剂的体积为0.5ml1ml(7.4MBq18.5MBq)。完整的淋巴显像需要3h4h以上凡超过本底记数3倍以上的部位均应视为放射性浓聚灶,为SLN的部位,放射性核素,淋巴闪烁显像可显示淋巴引流途径、内乳前哨淋巴结,在术前提供“热点”的数目和位置,可以更为准确地定位SLN在术中探测切除SLN以后的腋窝同位素计数，可以进一步确认SLN切除的完全性,，降低SLND的假阴性率。,放射性核素,缺点：需要核素标记及探测技术条件某些情况下放射性背景会对SLN的定位产生干扰放射性,放射性核素的安全性,1999年Cremonesi即对此进行了放射防护研究,SLNB标记510mBq的99mTc。通过测定吸收剂量和比释动能率,患者腹部的平均吸收剂量为0.45mGy,低于钼靶摄片的吸收剂量1.58.0mGy;外科医生100台SLNB手术手部的平均吸收剂量为0.45mGy、平均有效剂量为0.09mGy,远低于国际辐射防护委员会推荐的年剂量限制。SLNB过程中术者最大吸收剂量低于目前设定的年剂量限制的2200倍妊娠女性术者进行SLNB应少于100台次在放射防护方面SLNB对患者和医生都是安全,联合使用,联合使用蓝染料和放射性示踪剂可以获得更好的效果成功率为98.4%联合法是确定SLN的最佳技术,可以使检测成功率提高1.3%,假阴性率降低2.5%,注射部位,原发肿瘤周围腺体组织原发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织原发肿瘤表面的皮下组织患侧的乳晕下组织不同的注射方法对成功率和假阴性率无显著影响,注射部位,相对肿瘤周围注射,乳晕下注射有以下优点:要求较少的经验技术即可完成,并且对无法扪及的肿块不需影像学的辅助。乳晕下有更丰富的淋巴通道,因此能将更多的示踪剂引流至SLN,从而提高检出率。对于外上象限的肿块而言,增加了注射部位到SLN的距离,因而可以减少阳光效应缺点:皮肤的淋巴引流途径具有高度的变异性示踪剂注射到皮内或皮下,很少引流到深部淋巴集合管,难以看到内乳淋巴结显像,方法,麻醉成功后，将1%亚甲蓝24ml分别注射到乳晕下、肿瘤或残腔周围皮下(分45点注射)。SLN的确定：注射染料后,局部按摩510min,自胸大肌外平行肌束方向寻找蓝染淋巴管,沿着蓝染的淋巴向腋窝部寻找蓝染的淋巴结。,适应症:腋窝淋巴结检查(包括临床体检和影象检查）阴性的患者.,SLNB提供准确的腋窝分期,英国ALMA-NAC试验、意大利米兰SNB185试验、美国NSABPB-32试验研究均证实：SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期，SLNB组与腋清扫术组有相同的腋淋巴结阳性率(循证医学级的证据),ALMA-NAC多中心试验,1031例临床腋窝阴性患者随机进入SLNB组和标准腋窝治疗组(手术72%或放疗28%)两组患者腋窝阳性率分别为24.8%和23.8%SLNB成功率为98%、假阴性率为8.8%,意大利米兰SNB185试验,516例临床T1N0患者随机进入SLNB组和腋清扫术组两组患者腋窝阳性率分别为35.5和35.4SLNB成功率96、假阴性率为8.8阴性预测值为95.4是一项前瞻性研究，证实SLN阴性患者SLNB可以安全替代腋清扫术,同样具有较低的复发率(循证医学级的证据),美国NSABPB-32多中心试验,入组临床腋窝阴性患者5260例可评估病例两组患者SLN阳性率均为26%，SLNB成功率97%，假阴性率为9.7%，阴性预测值为96.1%61.4%的腋窝阳性患者仅有SLN转移,SLNB适应症,常规SLND的适应症：早期浸润性乳腺癌临床检查腋窝淋巴结阴性单发病灶，一般小于3cm所有年龄段,SLNB适应症,有争议的适应症：皮下乳腺切除术或乳腺活检、手术史ALND或SLND手术史腋淋巴结可疑阳性多中心病灶新辅助化疗导管内癌,腋淋巴结可疑阳性,临床腋淋巴结可疑阳性一直被作为SLNB的禁忌症，但缺少证据支持腋窝淋巴结清扫术的资料显示：临床腋窝检查的假阳性率可高达30%腋淋巴结临床检查并不准确，不足以据其行腋清扫术如果触诊或影像引导的针吸细胞学检查阴性或不能确定，应考虑进行SLNB。,多灶性和多中心性乳腺癌,曾被认为是SLNB的相对禁忌症奥地利前哨淋巴结研究组(ASNAG)15个中心入组142例，并与3216例单中心乳癌SLNB病例比较多中心乳腺癌SLNB假阴性率、敏感性、阴性预测值和总准确率分别为4.0%、96.0%、93.3%和97.3%与单中心SLNB病例比较无显著性差异。中位随访28.8个月,SLN阴性患者未见腋窝复发其它的研究同样证实：多灶性和多中心性乳腺癌SLNB有较高的准确率和阴性预测值目前认为：多灶性和多中心性乳腺癌SLNB可行、准确,是替代腋清扫术新的适应症。,乳腺活检,Haigh等报告284例此前乳腺活检患者,蓝染料法检测SLN的成功率81%、敏感性97%、假阴性率3.2%。Wong等应用核素法检测345例乳腺活检患者的SLN,成功率98%、假阴性率4%。欧洲肿瘤所报道543例此前乳腺活检患者SLNB,淋巴闪烁显像成功率99%,腋窝阳性患者61.5%仅有SLN转移,中位随访2年,3例腋窝复发,1例锁骨上复发。目前认为,不同活检方式(细针穿刺、空芯针活检或切除活检)、切除组织量、活检至SLNB的时间、肿瘤大小和肿瘤部位都不影响SLNB的成功率和准确率。,新辅助化疗,新辅助化疗患者行SLNB的时机仍存在争议。新辅助化疗后SLNB的平均成功率为89%,平均假阴性率为10%(0%33%)。其假阴性率较高,部分学者不提倡其常规使用。新辅助化疗后行SLNB需要较多的经验积累。另一个方法是在新辅助化疗前行SLNB,SLN阳性患者腋清扫术可在新辅助化疗前进行,但通常于新辅助化疗完成后进行;SLN阴性患者不行ALNB。,SLNB禁忌症,炎性乳腺癌临床淋巴结N2期妊娠或哺乳期患侧或腋窝放疗史腋窝手术史示踪剂过敏,SLNB与微小转移,IHC检测SLN可使常规HE检测SLN阴性患者分期升高,但其临床意义尚未明确如果患者不参加临床研究，其腋窝的处理应依据腋窝淋巴结HE检查的结果，不能单纯根据IHC和RT-PCR结果来确定治疗方案,内乳区SLNB,内乳淋巴结活检术不作为标准的治疗模式Morrow等以下患者应进行内乳淋巴结活检：患者可能接受化疗原发肿瘤位于中央区或内侧象限或位于外侧象限但肿瘤2cmALNB高度怀疑转移淋巴结，但术中冰冻显示阴性。可以由此确定需要接受辅助化疗或内乳区放疗的患者,SLNB存在的问题,SLNB存在假阴性，即在少数SLNB阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象;Ludwig认为,淋巴管和淋巴结之间联系方式,第一是:淋巴流通过输入淋巴管进入淋巴结,经淋巴结滤过然后从输出淋巴管排出;第二是:淋巴管直接穿过淋巴结,或者淋巴管从淋巴结表面跨过,淋巴液不经过淋巴结滤过,这就意味着,淋巴流未经过前哨淋巴结而进入第二站淋巴结,可能解释前哨淋巴结的假阴性问题,SLNB存在的问题,SLN内已有微小转移而常规病理方法未检出;HE、IHC、RT-PCR3种检测方法对腋窝淋巴结微转移的检出率分别是0%,2.6%,19.4%,提示RT-PCR为较敏感的方法,能更准确反映乳腺癌患者腋窝淋巴结的状况,但RT-PCR技术操作繁琐，耗时、成本高，假阳性率高，应慎重评价其在SLND中的应用,SLNB存在的问题,检出的淋巴结不是真正的SLN;部分腋窝前哨淋巴结分深浅两组,腺体实质及皮下的输入淋巴管多数汇入腋窝同一淋巴结,少数分别注入深浅两组前哨淋巴结,活检时仅切除浅组可能是造成假阴性的主要原因之一现有乳腺淋巴引流理论可能存在缺陷或盲区有报道腋窝淋巴结阴性而内乳淋巴结阳性者占5.2%。腋窝淋巴结转移在4枚以上时,有50.7%的患者存在内乳淋巴结转移。如仅依据肿瘤部位(中央区和乳