前列腺术后尿失禁.ppt

前列腺术后尿失禁,1,发生率,VanKampenM,etal.ActaUrolBelg1997Dec;65(4):1-7,2,正常控尿的两个前提,逼尿肌：稳定、顺应性良好膀胱出口：有足够的阻力,3,男性尿道括约肌,近端尿道括约肌膀胱颈前列腺前列腺部尿道（至精阜水平）,4,男性尿道括约肌,远端尿道括约肌：从精阜延伸至球部尿道近侧尿道粘膜皱折横纹肌括约肌外源性尿道旁骨胳肌组织筋膜支持组织,5,横纹肌括约肌（rhabdosphincter）,是一个同中心的肌肉结构纵行平滑肌慢收缩（I型）骨胳肌纤维维持静息状态下的张力和控尿,6,外源性尿道旁肌肉,提肛肌复合体含有快收缩（II型）纤维在腹压突然升高的过程中，起到控尿作用。,7,远端括约肌的位置和长度,通常在精阜的远侧偶向近侧延伸至前列腺尖内横纹肌外括约肌的长度变异：1.25.0cmMyersRP.UrolClinNorthAm1991;18:211.,8,括约肌的神经支配,远端括约肌：自主神经、体神经近端尿道的内源性平滑肌：副交感神经复合体也可以有体神经分布,9,前列腺术后的括约肌机制,横纹肌括约肌的平滑肌和慢收缩骨胳肌很可能是最重要的控尿组织尿道周围和尿道旁的骨胳肌收缩起辅助作用神经损伤间接引起尿失禁,10,前列腺术后尿失禁的发病机理,膀胱功能障碍膀胱过度活动症（OAB）BPH：术前53%-80%；术后18%-59%根治术前：17%-32%发生率随年龄升高伴发引起OAB的疾病,11,前列腺术后尿失禁的发病机理,膀胱功能障碍膀胱顺应性降低低顺应性膀胱：PvesPura逼尿肌收缩功能受损尿潴留、充溢性尿失禁,12,前列腺术后尿失禁的发病机理,尿道括约肌功能障碍远端尿道括约肌及其支持组织和支配神经的损伤术前放疗TURP最常见的损伤部位：10和2之间损伤程度：压力性尿失禁、完全性尿失禁,13,经尿道超声发现,StrasserHetal.JUrol1998;159:100-105,14,前列腺术后尿失禁的发病机理,膀胱出口梗阻残余腺体尿道狭窄膀胱颈挛缩吻合口狭窄逼尿肌-外括约肌协同失调,15,尿动力学检查证实的BOO,根治术后尿失禁：8.3%16%FicazzolaandNitti,1998;Groutzetal,2000TURP术后尿失禁：27%Nitti,etal,1997不一定有临床意义ChaoandMayo,1995;Groutzetal,2000,16,前列腺术后尿失禁的分类,急迫性尿失禁（urgeincontinence）逼尿肌无抑制性收缩：近期与膀胱后尿道损伤刺激有关伴有突然、强烈的排尿愿望,17,前列腺术后尿失禁的分类,压力性尿失禁（stressincontinence）突然的腹压升高无逼尿肌收缩,18,前列腺术后尿失禁的分类,混合性尿失禁（mixedincontinence）充溢性尿失禁（overflowincontinence）,19,前列腺术后尿失禁的危险因素,年龄术前放疗术中出血性神经保留或重建膀胱颈,20,根治性前列腺切除术后尿失禁最常见于：,年迈者术中出血1500cc者术后接受放疗者挛缩者KimKB,etal.BrJUrol1996;77:51.,21,性神经对尿控的影响,根治性前列腺切除术后压力性尿失禁发生率保留性神经组不保留性神经组6%18%ODonnellPD,etal.NeurourolUrodynam1990;9:251AnthonyR.Stone,M.D.等的结果两组无差异UniversityofCalifornia,Davis,Sacramento,California,22,膀胱颈对术后尿控的影响,BPH保留膀胱颈、重建膀胱颈（开放手术）或TURP对尿控均无明显影响Pca保留膀胱颈对尿控均无任何影响LichtM.R.,etal.Urology1994,44,6:883-885,23,病史,术后时间漏尿的次数诱发因素伴有强烈的尿意？其他下尿路症状？漏尿量：尿垫数量、阴茎夹？排尿日记和尿垫试验量化漏尿的严重程度压力性尿失禁症状对括约肌功能障碍有95%的阳性预测值和100%的阴性预测值既往药物治疗史、放疗史和手术史当前使用的药物,24,体格检查,膀胱触诊：膀胱膨胀提示尿潴留和充溢性尿失禁直肠指诊：了解有无残余腺体和肿瘤复发咳嗽诱发试验和Valsalva试验神经系统检查：跟腱反射会阴感觉肛门括约肌张力球-海绵体反射,25,实验室检查,尿液分析：了解有无尿路感染血肌酐：了解肾功能PSA：监测有无前列腺癌复发,26,尿动力学检查,尿流率尿流率降低不能区分梗阻与逼尿肌收缩力受损剩余尿量反映膀胱排空的程度充盈期膀胱压力容积测定膀胱的感觉功能逼尿肌的顺应性和稳定性膀胱的测压容量,27,尿动力学检查,压力-流率测定逼尿肌的收缩性膀胱出口梗阻静态尿道压力分布图尿道闭合压功能性尿道长度腹压漏尿点压较准确反映尿道括约控尿功能,28,尿动力学检查,逼尿肌漏尿点压评估膀胱储尿的安全性尿道外括约肌肌电图与压力-流率测定联合检查逼尿肌和尿道外括约肌的协同性影像尿动力学检查膀胱输尿管反流膀胱安全容量漏尿点压力梗阻部位,29,TURP术后急迫性尿失禁,30,压力性尿失禁,31,压力性尿失禁合并BOO,男，61岁，耻骨后前列腺根治性切除术后并漏尿1年。,32,尿路造影,逆行尿道造影尿道有无狭窄排尿期尿道造影膀胱颈开放情况狭窄部位,33,尿道膀胱镜检,尿道有无瘢痕、狭窄精阜是否存在尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道有无前列腺组织残余有无肿瘤复发膀胱有无憩室,34,制定治疗方案时必须考虑的问题,尿失禁的类型尿失禁的严重程度尿失禁的发病机制同时存在膀胱和尿道括约肌功能障碍通常应先处理膀胱功能障碍有创治疗前一般必须至少术后观察和进行保守治疗12个月,35,保守治疗,急迫性尿失禁盆底肌训练行为治疗抗胆碱药物：Tolterodine膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin骶神经调节：必须排除膀胱出口梗阻,36,保守治疗,压力性尿失禁治疗盆底肌训练行为治疗肾上腺素能促进剂：盐酸米多君（管通）生物反馈,37,保守治疗,逼尿肌无收缩或无反射自家清洁导尿骶神经调节低顺应性膀胱膀胱扩大术,38,尿道周围移植物注射,简便创伤小但远期疗效不理想,39,移植物注射与AUS的疗效比较,胶原组41例，AUS组共36例社交可以接受的控尿胶原组8例（20%），AUS组27例（75%）P0.001生活质量问卷影响程度评分烦恼评分KuznetsovDD,etal.Urology,2000,56:600-3.,AUS组低于胶原组,40,人工尿道括约肌植入术的指征,尿道括约肌弱导致的压力性尿失禁前列腺术后至少观察6-12个月逼尿肌收缩功能和顺应性正常逼尿肌收缩功能和顺应性异常能被纠正球部尿道无明显瘢痕尿道狭窄治疗缓解后稳定无需扩张尿道,41,AUS的组成,弹性压力储水囊,控制泵,可膨胀的尿道闭合袖带,42,AMS800人工尿道括约肌机理,挤压控制泵使袖带减压，迫使液体通过单向阀流进储水囊，有3-5分钟的延迟时间可以排尿，随后液体自动回流道袖带，再次使其膨胀加压，夹闭尿道。,43,AMS800人工尿道括约肌植入步骤,沿阴囊中缝作45cm长会阴切口。,44,AMS800人工尿道括约肌植入步骤,围绕球部尿道放置袖带。,45,AMS800人工尿道括约肌植入步骤,绕过球部尿道后固定袖带。,46,AMS800人工尿道括约肌植入步骤,从下腹部切口拉出袖带连接管，储尿囊置于腹直肌下腹膜外间隙。,47,AMS800人工尿道括约肌植入步骤,AMS800人工括约肌各部件安装完毕,48,DrogoK.Montague,ClevelandClinicUrology55:2-4,2000,“ArtificialsphincterimplantationisclearlythetreatmentofchoiceforpostprostatectomyurinaryincontinenceduetoISD.Onlyartificialurinarysphincterimplantationiscapableofofferingmostmenwiththiscomplicationtheopportunitytoachievesocialcontinenceforareasonabletime.Furthermoreisdoesthisatacostcomparabletocollageninjectionsandwithareasonablesafetyprofile.”,49,吊带术,三种男性吊带合成材料（如AMS的InVance）尸体筋膜尸体真皮,50,吊带术(InVance),51,吊带术(InVance)