病例心衰利尿剂2017

,病例讨论 安康市人民医院心血管内科 任 雪 丽,病 例 资 料 患者纪某某，男性，67岁。于2016年4月5日入院。 主诉：咳嗽咳痰2月，加重伴水肿1月。 现病史：患者2月前受凉后咳嗽咳白色黏痰，在当地抗炎治疗10天后症状减轻，但未完全缓解。1月来咳嗽咳痰再次加重，伴活动后胸闷气短，夜间不能平卧休息，出现逐渐加重的水肿，遂来我院。无胸痛、发热、盗汗，无腹痛、腹胀，食纳可，大便正常，小便量少。,既往史：既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”。个人史：吸烟30年，偶饮酒。 体格检查：体温36.5，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压140/110mmHg。神志清，精神差。扶入病室，半卧位，查体合作。颜面无水肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张。双肺中下野可闻及中等量细湿性啰音。无哮鸣音。心界向左下扩大，心率130次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腰骶部及腹壁均水肿。移动性浊音+-。双下肢重度凹陷性水肿。,辅助检查：BNP645pg/ml，肾功、血糖血脂电解质、血粪常规均正常，肝功：低蛋白血症，总蛋白57g/l ,白蛋白31g/l。尿常规：尿蛋白1+,心脏彩超,双下肢静脉彩超,入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心房纤颤 多源性室早 短阵室速 心功能IV级2、双肺肺炎3、低蛋白血症4、颈动脉硬化伴双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成5、肝囊肿,治疗经过： 1、告病重，行心电监护，吸氧， 2、开始静推呋塞米20-40mg/日，效果不佳，后给予呋塞米60-80mg/日泵入。（主要治疗） 3、西地兰0.2mg泵入 4、抗炎止咳营养心肌治疗 5、口服阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂，依那普利，安体舒通。 6、静脉及口服补钾，每1-2天检测电解质，调整剂量。 7、权衡利弊，使用胺碘酮抗心律失常 8、患者为栓塞高危人群，建议华法林抗凝治疗，患者拒绝，在院期间给予低分子肝素抗凝。,病情转归：,1、临床症状逐渐减轻，4-5天后基本完全缓解。2、体重由78Kg下降至59Kg，水肿消退，体腔内积液基本消失。3、房颤转复为窦律，后心电监护提示偶发房早、室早，无室速发作。,总结经验：,对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。,利尿剂使用注意事项：判断液体潴留及其严重程度，对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水,利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。,利尿剂： 1适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。 2应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.51.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量（表3）。每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,慢性HF-REF常用利尿剂及其剂量 药物 起始剂量 每天最大剂量 每天常用剂量 襻利尿剂 呋塞米 20 40 mg, 1次/d 120 160 mg 20 80 mg 布美他尼 0.51.0 mg, 1次/d 68 mg l4 mg 托拉寨米 10 mg,l次d 100 mg 10 40 mg 喹嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 12.525.0 mg, l2次/d 100 mg; 25 50 mg 美托拉宗 2.5 mg,l次d 20 mg 2.510.0 mg 吲达帕胺a 2.5 mg,l次d 5mg 2.55 0mg 保钾利尿剂 阿米洛利 2.5 mgb5.0 mgc, 1次/d 20 mg 510 mgb10 20 mgc 氨苯喋啶 25 mgb50 mgc，1次/d 200 mg 100 mgb200 mgc 血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦 7.515.0 mg, 1次d 60 mg 7.530.0 mg,利尿剂的选择：,首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量一效应曲线已达平台期），再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加匪素V，受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。,不良反应,电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是